皮肤
完整性
□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□水肿□其他：
□完整□压红□水沟□压疮部位：面积：㎝2
□Hale Waihona Puke 损/外伤部位：面积：㎝2感知
状况
视觉：左眼□正常□模糊□近视□老花□失明□依赖眼镜□其他
右眼□正常□模糊□近视□老花□失明□依赖眼镜□其他
听觉：左耳□正常□听力下降□失聪□助听器□其他
右耳□正常□听力下降□失聪□助听器□其他
婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶
家庭：子人女人
联系人姓名：电话：
与患者关系：
生命
体征
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分
血压：/mmHg身高：㎝体重：kg
意识
心理
状态
□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：
□平静□淡漠□烦躁□焦虑□孤独□恐惧□忧郁病人的住院态度：□积极□消极
沟通
能力
□正常□言语含糊□沟通障碍□失语□方言□其他：
舒适
□正常□疼痛□不适部位性质
附件1（背面）
活动
休息
活动能力：□行动正常□他人扶助□使用助行器□轮椅□卧床
□不能活动：上肢□左□右□双下肢：□左□右□双
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
睡眠情况：□正常□小时/天□入睡难□间断入睡□失眠□服镇静剂
吸烟
饮酒
□不吸□吸：每日支；□已吸年；□已戒烟年；
呼吸
□正常□气促□呼吸困难□端坐呼吸
□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他：
咳嗽
□无□有性质：痰：□无□有性质：
循环
□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他：
吞咽
□正常□困难□恶心□呕吐□其他：
饮食
食欲
基本膳食：□普食□软食□半流食□流食□治疗饮食：□禁食水
食欲：□正常□减低□增加□其他：食物禁忌：□无□有种类：
长期用药：□无□有；主要用药
家族史
□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其他
入院护理指导：
□自我介绍□环境介绍□住院须知/病室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用
□医生查房时间□作息制度□订餐制度□探视陪伴制度□贵重物品保管
此次入院原因：
资料来源：□病人□亲属□朋友□其他
执行护士：日期：年月日时间：
□不饮□偶饮□大量：每日亳升已喝年□已戒酒
排泄
小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□尿少□留置导尿
□造口□其他
大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□肠造口
其他：□引流□其他
过敏史
食物：□无□有药物：□无□有
其他：
既往史
□无□有（诊断、年）
住院经历：□无□有；原因地点：□本院□外院
手术经历：□无□有；原因地点：□本院□外院
附件1：
首次与出院患者护理记录单
科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号：
入院日期：年月日时间：入院诊断：
入院来自：□门诊□急诊□转入家属护送：□无□有入院方式：□步行□搀扶□抱入□轮椅□平车
文化程度：□文盲□小学□中学□高中
□中专□大专□本科以上
宗教信仰：□无□有教
费用付出：□公费医疗□医保□保险□自费
出院小结及护理指导
出院日期：年月日时间：出院诊断：
出科方式：□步行□轮椅□平车手术名称：
饮食：□饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式注意事项
出院用药：□无□有□出院用药指导
复诊：□不需要□按医生要求复诊
执行护士：日期：年月日时间：