•男性不育定义:世界卫生组织（WHO）推荐，育龄夫妇同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者称为男性不育。
•男性不育分类
•原发性不育(男性从未使女方受孕)
•继发性不育(曾有生育或受孕)
一生殖道和生殖腺感染
•最常见病因之一，15%的不育症于此有关
•睾丸炎，附睾炎，前列腺炎，精囊炎，尿道炎
•病原体:支原体、衣原体，淋球菌，梅毒螺旋体，病毒，结核杆菌
• 3 影响精液成分
•二内分泌因素
•下丘脑-垂体-睾丸轴-----男性生殖内分泌重要调控体系
1下丘脑-垂体疾病
1Kallmann综合征全称：低促性腺激素型性腺功能减退伴嗅觉丧失GnRH↓→FSH↓LH↓→T↓
1Klinefelter综合征原发性小睾丸症，克氏综合征
1、性染色体数目异常:47，XXY最多；48，XXXY；49，XXXXY；47，XXY/46，XY
2、新生儿发生率1/500，无精子症中7%-13%
3、小睾丸，身材细长，皮肤细腻，胡须、腋毛、阴毛缺少或缺如，喉结不明显
4、性欲低，性功能差，多数无精子症
5、部分患者乳房发育，阴茎发育不良，包皮过长
6、X越多，症状越严重
7、睾丸活检：生精小管萎缩，玻璃样变和纤维化，间质细胞增生，精子生成障碍
8、FSH/LH升高，睾酮低下
（二）Y染色体基因微缺失
•无精子症因子（AZF）：位于Y染色体长臂上的与精子生成相关的区域
•分为AZFa，AZFb，AZFc，AZFd四个
1睾丸发育异常
隐睾a睾丸在下降路径的途中滞留在任何不正常部位b1岁时发生率0.7%-0.8% c占男性不育患者的8.5% d触诊阴囊内无睾丸，腹股沟可摸到小睾丸e隐睾危害:不育：睾丸温度过高恶变：发病率达48%
（四）附睾先天性异常
•七精索静脉曲张
•精索内睾丸静脉形成的蔓状丛回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流，导致局部静脉扩张增粗或迂回弯曲
•发病率在20%左右。
95%发生在左侧。
•其中>7%已有睾丸缩小，10%左侧仅为右侧的1/4，继发性不育中达80%查体中与健侧体积相差大于2ml，说明已有睾丸损伤。
•八性功能障碍
（一）性欲障碍
• 1 性欲低下:对性生活缺乏主观欲望，性冷淡，甚至无性欲
• 2 性欲亢进:随时随地需要性接触3 性厌恶
（一）精液常规检查
• 1.标本采集禁欲2－7天为宜安静舒适的环境手淫、收集全部精液，广口容器运输过程注意保暖，25℃-37℃
• 2.肉眼观察外观：灰白或乳白色，淡黄色，胶冻状粘稠度：粘液丝≤2cm •精液体积:正常参考值：≥1.5ml
•影响因素：收集情况、禁欲时间、附属腺功能
•结果判断：是否全部收集
•意义：持续精液量减少常有梗阻；输精管/射精管/精囊腺发育不良；量太少同时pH6.4左右应考虑为前列腺炎
•精液液化:正常参考值：60分钟内完全液化
•影响因素：温度、混匀、判断错误
•结果判断：正常可有少量凝胶状颗粒；凝固与精囊腺有关，液化与前列腺有关•意义：延长多为前列腺功能障碍
•精液pH值:正常参考值：7.2－8.0
•影响因素：收集完整、测定时间（1小时内）
•结果判断：精囊腺液呈碱性，前列腺呈酸性
意义：pH7.0以下应考虑精道梗阻，如输精管、射精管发育不良/缺如；过高见于炎症•精子密度:正常参考值：15×106/ml
总精子数：39×106/一次射精
影响因素：所有操作过程、计数池种类
结果判断：结合两次相近一致的结果
意义：低于参考值称为少精子症，经离心镜检不能发现精子为无精子症。
精子活动力:正常参考值：前向运动精子（PR）≥32%
影响因素：温度过低、时间过长、经验等
意义：只有前向运动精子才具有自然受精的能力；低于参考值为弱精子症
精子存活率:正常参考值：存活精子≧50%
影响因素：染色不当或未染色
结果判断：通常由于没有染色，错误报告为活率（伊红或伊红苯胺黑染色法）
意义：反映有生命力的精子百分比例，包括所有运动的精子和不动的活精子•非精子细胞成份
定义：精液中非精子的其他细胞，包括白细胞、生精细胞和脱落的上皮细胞。
正常参考值：圆细胞＜5×106/ml 或白细胞＜1×106/ml
影响因素：没有进行适当的染色分析
结果判断：容易错误的认为是白细胞
意义：过多白细胞为炎症；过多的生精细胞反映生精功能障碍
•精子形态分析:形态分析必须建立在良好的染色基础上
•畸形精子的分类应严格按照WHO的标准
•正常参考值：正常形态精子≧4%，低于标准称为畸形精子症
• 1.精子穿卵试验
精子穿透去透明带金黄地鼠卵试验；测定精子获能、顶体反应、与卵膜融合能力以及精子核解聚能力；评价精子受精能力；受精率（10%）；受精指数（5）
• 2.精子-宫颈黏液相互作用
•性交后试验（体内）：最佳时间：性交后6-10小时
•测定黏液中活精子数
–性交后精子存活和运动情况
–活动精子≥20个/高倍视野
• 3.精子低渗肿胀试验：评估精子细胞膜的完整性正常值≥60%，≤49%不正常
精浆生化指标检测
主要反映附睾及附属腺的功能和输精管道的通畅与否。
前列腺：精浆酸性磷酸酶、锌
前列腺炎患者该酶含量降低，前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤者其含量增高。
锌与细菌感染有关。
精液不液化者精浆锌含量降低，多患有前列腺炎。
•精浆生化指标检测
精囊：果糖
–果糖含量受雄激素影响，能间接反映睾丸间质细胞分泌睾酮的功能
–先天性精囊缺如果糖测定为阴性
–精囊炎、不完全射精或射精过频，果糖含量降低。
附睾：а-中性葡糖苷酶
–阻塞性无精子症降低，结合果糖检测，可大大提高其诊断•四、微生物学检查
•感染病原体：大肠埃希菌、金葡菌、链球菌、支原体、衣原体、淋球菌等
•检查标本：尿道口分泌物、尿道分泌物、前列腺按摩液、精液
•六、内分泌学检查
•下丘脑-垂体-睾丸
•LH、FSH、T
•结果分析
•T/FSH/LH均降低
–低促性腺功能减退性性腺功能低下
–病变在下丘脑或垂体
–高PRL；Kallmann综合征
•结果分析
•T降低，LH/FSH升高
•原发性性腺功能低下症
•Klinefelter综合征；睾丸损伤
•结果分析
•T/LH正常，FSH异常FSH降低：选择性FSH缺陷症FSH升高：生精上皮损伤•T/LH升高：雄激素不敏感综合征
•下丘脑-垂体-性腺轴功能检测刺激试验
1、氯米芬兴奋试验
•作用靶点：下丘脑
•阻断雌激素对下丘脑的负反馈调节作用
•LH、FSH、T分泌增加
•氯米芬兴奋试验方法D1 抽血测T、LH、FSH；D2 抽血测T、LH、FSH
D3 开始服氯米芬200mg/天，7-10天；D11、D13 抽血测T、LH、FSH
hCG刺激试验
•LH相类似作用
•作用靶点：睾丸
•促进睾丸间质细胞分泌睾酮
•hCG刺激试验方法
•hCG1500U隔日1次肌注，连续3次
•注射前后各采血测T
•T：升高50%-200%
•无睾症、睾丸细胞不发育症：无反应
•区别高位隐睾与无睾症
•GnRH试验
•GnRH药物：作用靶点-垂体
•检验垂体LH和FSH储备功能
•注射后LH和FSH升高
•下丘脑病变：
–CC试验阴性，GnRH试验阳性
•7057例男性不育患者病因统计
性功能障碍 1.7％
泌尿生殖道感染 6.6％
先天性畸形 2.1％
精索静脉曲张12.3％
内分泌紊乱0.6％
免疫性因素 3.1％
其他异常 3.0％
特发性精液异常或不明原因75.1％
抗感染治疗
抗生素选用原则 1 广谱抗生素，敏感抗生素 2 生殖道浓度高 3 药物敏感试验
常用抗生素种类：四环素类：多西环素支原体、衣原体；大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素；喹诺酮类：司帕沙星左氧氟沙星
无精子症（azoospermia):指连续、间断3次取精，射出的精液经离心沉淀后显微镜检查均未发现精子无精子症占男性1%，占不育男性10%-15%
分类：梗阻性无精子症非梗阻性无精子症
二、梗阻性无精子症
由于双侧精道梗阻造成精液和射精后的尿液中没有精子
a、先天性因素：双侧输精管缺如、附睾发育不良或与睾丸不连接、先天性精囊或射精管缺如等
b、后天性因素：感染（最常见）、创伤、肿瘤...
鉴别诊断：射精功能障碍
a、不射精症
阴茎能正常勃起和性交，达不到性高潮和获得性快感，不能射出精液；或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不射精
b、逆行射精
性交达到高潮时，虽有射精动作，但精液不从尿道口向前射出，却逆向后流入膀胱（二）定性诊断
1)梗阻性无精症
管腔内见有大量精子生成且组织结构无异常。
2)唯支持细胞综合征
曲细精管细胞内仅有支持细胞无生精细胞，界膜增生，间质病变严重，管径小。