摘要目的：探讨临床药师在神经内科开展药学服务的工作模式和切入点。
方法：分析总结神经内科临床药师在药物治疗、给药环节、患者用药教育及重点监护对象的选择等方面的工作体会，总结其具体工作内容和模式。
结果：临床药师选择重点监护对象，通过药物咨询、药学查房和参加会诊等方式提供药学服务，对患者的诊治发挥了重要作用，取得了明显效果。
结论：临床药师可从多个方面提供多种形式的药学服务，以有效促进临床安全、合理用药。
关键词：临床药师；神经内科；药学监护；合理用药Approaches for Clinical Pharmacists Developing Pharmaceutical Care in Department of Neurology ABSTRACT OBJECTIVE: To explore approaches for clinical pharmacists to provide clinical pharmaceutical care in neurology department. METHODS:Combined with the experience of clinical pharmacists about drug treatment，administration step，medication education for patients and focus on the patient's choice clinical experience in neurology department,the working contents and working pattern of clinical pharmacists were summarized. RESULTS：clinical pharmacists choose the need to monitor the patient，to providing pharmaceutical care in medical consultation, pharmaceutical ward round and group discussions，helped to improvethe efficiency of clinical treatment. CONCLUSION: Clinical pharmacists can provide various pharmaceutical care to achieve safe and effective drug use.KEYWORDS Clinical pharmacist;Neurology department;Pharmaceutical care; Rational use of drugs随着医疗水平的快速发展及医疗体制的改革，我国临床药师制度已逐步建立、健全，医院药学全面进入以病人为中心的药学服务阶段。
随着临床药学工作的全面深入开展，临床药师的专职、专科、规范化已成为必然趋势。
专科临床药师的职责,较全科临床药师更加精而专，不仅要全面了解药学及医学基础知识，还要掌握并擅长某专科疾病的诊疗特点及药物的理论基础、发展动态及应用特点, 并能熟练地运用临床药学的工作方法为该专科医师及病人提供药物应用指导、监督、咨询及宣传等药学服务。
因此，临床药师必须结合专科疾病、药物、患者及临床治疗的特点，探索出适合本专科的药学服务内容和模式，以更好的为临床治疗提供服务，从而体现出药师的价值。
笔者总结了临床药师在神经内科药学服务中的实践与体会，以探讨神经内科开展药学服务的工作模式和切入点。
1.专科临床药师开展药学服务的工作模式临床药师可通过用药咨询、药学查房、参加会诊及重点病例讨论等方式为临床提供药学服务。
临床药师每天上午参与临床交班和查房，通过床边问诊、听诊、查阅实验室检查结果，及时掌握病人的主要症状、体征、各种临床指标的变化及患者用药情况，根据患者情况建立查房记录，书写药历。
与医生共同讨论和制定药物治疗方案，监测患者用药过程，发现问题及时与医护人员沟通提出建设性意见, 调整用药方案。
对重点监护病人询问既往用药史，进行健康教育，讲解疾病及用药知识，提高患者用药依从性及战胜疾病的信心，为疾病治疗提供帮助。
对其它科室及门诊患者临床药师通过药学会诊、疑难病例讨论及开展药学咨询等方式提供药学服务。
2. 选择重点监护病人有侧重点的开展药学服务神经内科疾病临床表现多样、病情复杂，药物是临床治疗的主要手段之一。
神经内科临床药师直接参与临床用药实践，对保障治疗安全有效具有十分重要的意义。
但由于我国的临床药学事业处于Hutchinson模型的第2 个阶段，我国的临床药师数量、水平和工作内容远不能满足临床的需要[1]，临床药师的工作往往存在一定的盲目性。
因此临床药师如何选择重点监护对象有侧重点的开展药学服务显得尤为重要。
只有及时发现药学监护价值大的病例，有针对性的进行个体化药学服务，才能发挥出临床药师的最大价值。
2.1监护反复感染患者，促进抗菌药物的合理使用神经内科以老年患者为主，且脑卒中患者较多，极易并发呼吸系统及尿路感染，因此抗菌药物的应用是神经内科临床药师进行药学服务的重点内容。
例1：患者，男，73岁，因“头昏痛、记忆力减退1+年，加重半月入院。
患者既往有COPD病史8年，入院诊断：脑供血不足、慢性阻塞性肺炎。
住院期间患者因受凉出现“咳嗽、咳脓痰”等症状，查体：体温（T）37.5℃，两肺可闻及少许干湿音。
实验室检查，白细胞（WBC）计数：11.46×109·L－1，中性细胞比：77％，胸部CT示：双肺弥散性改变，符合慢性支气管炎并肺气肿改变，肝肾功及尿常规检查正常；临床考虑COPD急性加重期，予头孢他啶2.0g+0.9％氯化钠注射液100mL，ivgtt，bid，治疗3d后，患者病情无明显好转，T波动在38℃左右，咳黄脓痰。
临床药师做药学查房时将该患者列为重点监护对象，详细询问患者病情及用药史后，建议医师停用头孢他啶，换用磷霉素4.0g+5%葡萄糖注射液100ml，联合头孢哌酮舒巴坦3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，均静脉滴注，每12h给药1次，治疗5后患者体温恢复正常范围，咳嗽、咳痰症状明显好转。
分析：患者诊断为COPD急性加重期，其病史较长，基础条件差，近期应用过β-内酰胺类抗生素，考虑患者可能感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌并产生耐药的可能性较大[2]。
研究表明：磷霉素具有破坏耐药菌( 包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等) 的生物被膜的功能和作用，使头孢哌酮舒巴坦自由进入菌体内发挥其药效杀菌[3]。
两药联合极大增强了对耐药菌的杀灭作用。
临床药师在对该患者的药学监护中，结合患者病情及时调整了用药方案，为精细化用药、优化治疗效果发挥了作用，极大的促进了抗菌药物的合理应用。
2.2 监护肝、肾功能不全患者，保障用药安全例2：患者，男，80岁，体重55kg，因脑梗塞入院治疗，经查患者入院时肌肝（Cr）145μmol·L-1，高于正常参考值，为肾功能不全失代偿期，因此药师予以重点监护。
入院4d后患者出现发热（39℃左右）、咳嗽、咳痰等症状，医师诊查考虑肺部感染，欲经验性应用“头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0g+0.9％氯化钠注射液100ml，ivgtt，q12h”治疗。
因肾功能减退时舒巴坦清除下降，可致使舒巴坦在患者体内蓄积而发生不良反应，经计算该患者肌酐清除率为27.8mL·min-1，参照药品说明书此时舒巴坦最大日剂量为1g，故药师建议降低给药剂量或换用其它抗菌药物。
经沟通医师予以采纳，将头孢哌酮钠舒巴坦钠给药剂量调整为 1.0g，q12h，并定期监测患者肾功能。
经治疗患者感染得以控制。
分析：药物从体内消除主要有两种方式，即经肝脏代谢和肾脏排泄，患者的肝、肾功能直接影响临床用药安全。
神经内科以老年患者居多，老年患者肝肾功能存在生理性退化，常需调整用药剂量，且入院治疗合并用药多，需重点关注。
由于肾脏储备代偿能力很大，因此肌肝的轻度升高常不被临床重视。
但对于老年患者，单纯以Cr、尿素氮等评价肾功能可能会低估其肾功能受损情况，需要计算肌酐清除率来更好地评估患者肾功能。
在这方面，药师可发挥其重要作用，协助临床选择最佳给药方案，保障用药安全。
2.3 监测中药注射剂的合理使用例3：患者，女，69岁，体重55kg，因“多发性脑梗死”入院治疗，入院后即给予“参芎葡萄糖注射液 200ml ivgtt qd”治疗，6d后，患者再次输注时，觉四肢发痒，因此患者为继用，故未引起医护人员重视，在输注过程中患者瘙痒加剧，范围扩至腹周、后背，并伴少量红色丘疹。
药师经查发现患者此次输注药品批号改变，考虑为参芎葡萄糖注射液引起皮疹，及时与医护人员沟通，给予停药，及“氯苯那敏片 4mg tid” 治疗等处理，1天后患者皮疹逐渐消褪。
分析：神经内科，益智补脑类及活血化瘀类等中药注射剂普遍使用广泛，医护人员及患者均对其存在认识上的误区，认为中药注射剂作用广泛，不良反应小，安全性高，可以长期大量使用。
而事实上，中药注射剂因成分多、提取工艺繁杂，与电解质、蛋白质配伍会导致不溶性微粒增大、增多，存在极大的安全隐患[4]。
近年来，有关中药注射剂的严重不良反应时有报道，因此临床药师可以对这类药的合理使用进行干预，将中药注射剂的适应证、用法用量、溶媒、配伍、输注方式、不良反应的监测与处理等作为干预的切入点。
2.4 监护应用安全性低的药物或特殊用药患者例4：患者，女性，66 岁，因“头晕、头痛伴记忆力减退”入院，诊断为“多发性脑梗死”。
患者既往有癫痫病史3年，长期服用丙戊酸钠缓释片0.5g bid治疗，入院5d后患者右侧肢体间断不自主抽动,考虑症状性癫痫发作，逐联用拉莫三嗪片12.5mg qd治疗，治疗7d后调整拉莫三嗪剂量致25mg qd，剂量调整3d 后患者面部出现米粒大小红疹，前唇部肿大、破溃，进行性扩散至口腔黏膜且出现水泡，红斑迅速弥散致全身、皮疹瘙痒，伴有发热，医师咨询哪种药物引起不良反应。
临床药师会诊后考虑为拉莫三嗪引起重症多形性红斑。
逐建议立即停药拉莫三嗪及丙戊酸钠，予以苯妥英钠抗癫痫治疗；并给予泼尼松、赛庚啶抗过敏，奥美拉唑保护胃肠粘膜，头孢唑啉抗感染，丙种球蛋白调节免疫功能等综合性治疗，并协助护士加强患者皮肤粘膜护理。
定期查房掌握患者病情，协助临床及时调整治疗方案。
经治疗4周后患者病情逐渐好转, 体温恢复正常，皮肤、粘膜肿胀消失, 破溃处愈合。
分析：丙戊酸钠与拉莫三嗪均为临床治疗癫痫的一线药物，二者有效血药浓度个体差异大，剂量与血药浓度的相关性差。