神经内科药历神经内科药历首页建立日期： 2010 年 2 月 19 日建立人：徐明远姓名郭XX 性别男出生日期1957 年6月 30 日住院号261588 住院时间：2010 年 2 月19 日出院时间 2010 年 3 月 7 日籍贯：黑龙江民族：汉族工作单位：退休联系方式XXXXXXXXXXXXXX身高(cm) 175 体重(kg) 60 体重指数血型O 血压mmHg110/80不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟：偶尔饮酒：偶尔药物依赖：无既往病史：否认既往病史，否认食物药物过敏史既往用药史：未用药现病史：该病人2天前无明显诱因，左面部口眼歪斜，右口角流涎，左眼见风流泪，无肢体麻木，活动不利，无复视，无二便障碍，无头晕，无头痛，未经任何治疗，现病人口角歪斜略有加重，今日来我院求治，经门诊以“面瘫，面神经炎”收入院。
药物不良反应及处置史：无- 1 -入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入西医诊断：面神经炎诊断要点：1、男性53岁2、口眼歪斜3、左口角流涎，左眼迎风流泪4、四肢肌力正常，病理征未引出治疗原则：中医：疏风散寒，通经活络西医：改善面部血循环、改善面神经代谢，抗病毒，激素治疗。
主要治疗药物：1、脑蛋白水解物200mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2月19日—3月7日2、舒血宁20ml+5%葡萄糖200ml 一日一次静滴2月19日—3月7日4、地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2月 19日—2月24日5、维生素b1注射液100mg维生素b12注射液50mg 一日一次肌注2月20日—3月3日6、炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴2月19日—2月26日- 2 -- 3 -药 物 治 疗 日 志2010年2月19日 首次病程病人：XXXX ，男性，56岁，主因“侧口眼歪斜2天”于今日从门诊收入院。
入院查体：体温：36.5℃，心率：76次/分，呼吸：18次/分，血压：110/80mmhg ，步入病房，神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入西医诊断：面神经炎治疗计划：1、神经内科入院常规2、二级护理3、低盐低脂饮食4、疏风散寒，通经活络药物选择：1、脑蛋白水解物180mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2、舒血宁20ml+5%葡萄糖200ml 一日一次静滴3、炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴4、地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴用药分析：（一）治疗方案分析西医：根据该患者查体，主诉及及病史等情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据根据该病治疗原则，临床药师认为医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素治疗符合患者病情，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
建议加用维生素b 族营养面部神经。
中医：该患者该患者劳累过度、正气不足，卫气不固，外斜乘虚而入。
入侵经络经络不通发为中风，风发于面部则为面瘫，舌淡苔白，脉沉为气虚外邪入中之象。
故采取补气活血通经活络之治则符合中医理论。
（二）药物选择分析1、脑蛋白水解物的选择：该药为合成氨基酸，药理研究表明对神经突触具有兴奋作用，可改善脑细胞的能量代谢和氧代谢，可增加脑组织对抗缺血缺氧状态的能力，对于缺血缺氧引起的脑细胞损伤具有修复作用，可改善缺血性疾病引起的肢体障碍和神经功能障碍，临床药师认为，该药选择符合营养神经治疗原则，选择合理。
2、舒血宁的选择：该药是中药银杏叶的提取制剂，银杏叶治疗缺血性心脑血管疾病已经有很广泛的报道，此药主要成分为银杏黄酮，药理研究表明此药可扩张冠状动脉，脑血管，可以改善心脏和脑部的血液循环，对缺血性脑血管病引起的神经功能障碍有较好的治疗作用，医师选择此药意在改善面部血液供应，增加受损神经部位血流和氧代谢，促进面神经回复。
临床药师认选药符合改善循环治疗原则。
3、地塞米松的选择：急性期使用皮质类固醇激素类药物，可减轻面神经水肿、缓解神经受压和促进神经功能恢复，选择合理。
4、由于近年来研究表明，病毒感染是本病的主要病因之一，故选择炎琥宁注射液抗病毒治疗合理药学监护及用药建议（一）与医生沟通1、舒血宁：（1）此药有致心绞痛不良反应，故用药时应监测心脏功能。
2、脑蛋白水解物：（1）此药有肾毒性，用药期间应监测患者肾脏功能，如患者出现尿量增多，且三日不能自行缓解者，应停药。
（2）此药具有过敏反应，如患者在用药期间出现，发热，寒战，皮疹，呼吸困难，应停药并给与对症治疗。
（3）此药与丹参针，维生素b12针，胞磷胆碱等药具有协同作用，可选择合用。
3、地塞米松：（1）结核病、急性细菌性或病毒性感染患者慎用，必要应用时，必须给予适当的抗感染治疗。
（2）长期服药后，停药前应逐渐减量。
（3）糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。
4、炎琥宁注射液：（1）在使用过程中如有发热、气短现象，应立即停止用药。
（2）一旦出现过敏性休克表现，立即采取相应的急救措施。
（二）与护士的沟通1、脑蛋白水解物：此药用250ml生理盐水陪液后缓慢滴注，一般应超过1小时。
2、炎琥宁注射液：本品需输注前新鲜配制，药物性状发生改变时禁用。
- 4 -患者教育1、脑蛋白水解物- 5 - （1）用药期间如出现发热、寒战、呼吸困难、皮疹，请立即通知医师及临床药师。
（2）用药期间如出现尿量增多，请通知医生及临床药师。
（3）此药需缓慢静点，以免出现不良反应，请在用药期间不要自行调整滴速。
2、炎琥宁注射液：舒血宁注射液：使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。
2010年2月20日 临床药师，梅晨健主治医师查房主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
确定诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入西医诊断：面神经炎治疗计划：1、神经内科入院常规2、二级护理3、低盐低脂饮食4、疏风散寒，通经活络药物选择：1、维生素b1注射液100mg2、维生素b12注射液50mg 一日一次肌注用药分析：使用B 族维生素可促使神经髓鞘恢复，医生选药合理。
药学监护及用药建议1、维生素b1注射液：（1） 注射时偶见过敏反应，对于过敏性体质者慎用。
（2） 大剂量应用时，测定血清茶碱浓度可受干扰；测定尿酸浓度可呈假性增高；尿胆原可呈假阳性。
2、维生素B12注射液：（1）可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。
（2）有条件时，用药过程中应监测血中维生素B12浓度。
3、痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症。
（3）温度过高或消毒时间过长均可使之分解，应避光密闭保存。
- 6 -2010年2月21日程为平主任医师查房主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
治疗：同前2010年2月22日 梅晨健主治医师查房主诉：口眼歪斜，略有好转，无耳后疼痛查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：1、停 地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2、予地塞米松 5mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴3、其他方案同前用药分析：患者病情好转，地塞米松减量治疗。
2010年2月24日 梅晨健主治医师查房 主诉：口眼歪斜，较前好转，余无明显不适查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：1、停 地塞米松5mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2、其他方案同前用药分析：患者病情好转，停用地塞米松治疗。
2010年2月26日 梅晨健主治医师查房- 7 - 主诉：口眼歪斜明显好转，近两日右侧偏头痛查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：1、停炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴2、ct 平扫颅脑3、其他方案同前用药分析：患者病情大有好转，停用抗病毒治疗。
2010年3月1日 程为平主任医师查房主诉：口眼歪斜明显好转，无右侧偏头痛查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
Ct ：正常治疗：继续目前治疗2010年3月3日 程为平主任医师查房 主诉：口眼歪斜明显好转，查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治疗：停1、维生素b1注射液100mg2、维生素b12注射液50mg 一日一次肌注余处置同前分析：患者面瘫已经明显好转，故停用b 族维生素，再静滴几天配合针灸就可以出院。
2010年3月7日出院记录主诉：口眼歪斜明显好转，查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇略沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。