高处作业许可证
编号：
申请单位
作业内容
作业目的
作业地点
作业单位
作业执行人
作业时间：从年月日时分至年月日时分
需办理其他许可证
□受限空间作业许可证□动火作业许可证□
主要危险因素
主要安全技术防护措施
□违规作业
□易坠落
□安全带
□患病
□天气因素
□工具缺陷
□操作不当
□机械伤害
□__________
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员着装符合工作要求
□作业人员佩戴安全带
□作业人员携带有工具袋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器
□现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
□垂直分层作业中间有隔离设施
□梯子或绳梯符合安全规程规定
□在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
□高处作业有充足照明（安全电压），安装临时灯、防爆灯
□30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
□其他安全措施
高处作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
生产技术部意见
生产管理部意见
安环科意见
完工验收：年月日时分验收人：
备注：1、本许可证一式二联，第一联现场做作业人持有或现场张贴，第二联安环科存档；作业结束经确认后，第一联交所在单位存档。
2、主要危险因素等栏目填写请在□内划√。