车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
高处作业许可证
工程名称
填写人
第三联监护人持
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
高处作业许可证
工程名称
填写人
第一联存根
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：.
风险分析：
施工作业负责人意见
安全技术人员意见
车间领导审批意见
签名：
签名：
签名：
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：.
风险分析：施工作业负Fra bibliotek人意见安全技术人员意见
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：.
风险分析：
施工作业负责人意见
安全技术人员意见
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
高处作业许可证
工程名称
填写人
第二联施工作业负责人持
施工单位
施工地点
作业内容
监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。