室外作业时，风力大于5级风时停止作业。
是□否□
13
其他补充措施
是□否□
危害识别：
确认人签名
作业单位负责人意见
作业所在单位负责人意见
安全管理部门审批意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、一、二、三级和特级作业许可证由安全管理部门开出，作业执行人一份，留存一份。
2、执行人对没有按规定办理作业许可证的有权拒绝执行。
是□否□
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
是□否□
7
垂直分层作业中间有隔离设施。
是□否□
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
是□否□
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。
是□否□
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
是□否□
11
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。
是□否□
12
高处作业许可证（一级□二级□三级□特级□）
编号：
申请单位
申请人
所属单位
施工地点
作业内容
作业高度
作业人
作业时间
从年月日时分至年月日时分Biblioteka 序号主要安全措施确认
1
作业人员身体条件符合要求。
是□否□
2
作业人员着装符合工作要求。
是□否□
3
作业人员佩带安全带。
是□否□
4
作业人员携带有工具袋。
是□否□
5
作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。
3、许可证由执行人随身携带，严禁转借、涂改、转移作业地点和违规作业。