石淋（尿石症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）上尿路结石：包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿。

其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。

绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。

疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。

检查时肾区有叩击痛或压痛。

结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水和感染。

绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。

（2）膀胱结石：排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。

（3）尿道结石：主要表现为排尿苦难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。

排尿时疼痛明显，并放射至阴茎头和远端尿道，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。

2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（1）影像学检查：B超；KUB；IVP；CT；RP；MRU及ECT。

（2）实验室检查：常规检查：尿液分析；血液分析和结石分析。

（3）结石成分分析：定性分析和定量分析。

（二）症候诊断1.湿热蕴结证：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频、尿急、尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。

2.气血瘀滞证：发病急骤，腰腹部胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。

3.肾气不足证：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或尿频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡苔薄，脉细无力。

二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.湿热蕴结证治法：清热利湿，通淋排石。

推荐方药：三金排石汤加减。

2.气血瘀滞证治法：理气活血，通淋排石。

推荐方药：金铃子散合石苇散加减。

3.肾气不足证治法：补肾益气，通淋排石。

推荐方药：济生肾气丸加减。

可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲等。

我科通过总结前人的经验和我科实践，以利尿通淋之排石汤为基础加减：方剂有排石汤1号和2号。

尿路排石汤I号：金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10。

尿路排石汤II号：金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小蓟10、茜草10、血余炭10。

若湿热重则加用黄芩、黄柏、苡仁等；若气虚则加用补气健脾药如：黄芪、白术等；若血热血瘀，则加用清热凉血药如丹皮、赤芍、大黄等；若气滞则加用行气药：木香、青皮、枳壳等；（二）总攻疗法：尿石总攻方案。

时间具体实施方案8:308:45 9:00 9:30 9:3510:00 饮水500ml或5%GS500ml静滴双氢克尿塞75mg，口服或速尿10mg，肌注排石汤I号*或排石汤II号**200ml，口服饮水500ml或5%GS500ml静滴阿托品1mg或654-2 10mg，肌注电针或磁疗：肾俞(-)、膀胱俞(+)；适用于输尿管上中段结石；肾俞(-)、水道(+)；适用于输尿管下段结石。

留针25min，可调波，初弱刺激，后强刺激起床活动、跳跃总攻疗法以6-7次为上个疗程，隔天1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一具疗程，一般不超过2个疗程。

（三）电针和穴位贴敷治疗：以行气止痛，泻法为主。

常用穴位：肾俞、膀胱俞、气海俞、足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、昆仑、太冲。

（四）磁热疗法：行气止痛。

常用穴位：肾俞、膀胱俞、气海俞等。

（五）其他疗法肾结石1.肾绞痛的治疗：阿托品、654-2、杜冷丁、吗啡、异丙嗪等解痉止痛或消炎痛片、消炎痛栓。

合并感染者：原则上根主题:据尿培养+药药敏结果进行针对性应用抗生素。

2.排石治疗：适应证：适用于结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。

1.排石治疗（见上）2.ESWL：结石直径少于2cm，泌尿系无梗阻均可采用。

3.手术（微创或传统开放）治疗：适应症：①结石过大或鹿角形结石，表面粗糙，估计其他方法难以治疗的。

②合并有尿路感染、畸形、梗阻者。

③继发肾功不全者或结石梗阻引起无尿者。

④长期反复的泌尿感染者。

双侧结石的处理原则：①双则肾结石，总肾功能好，则先处理梗阻重的一侧，总肾功能不良，则先处理肾功能好的一则。

②一侧肾结石，另侧输尿管结石，先处理输尿管结石。

手术方式：①微创手术方式：MPNL。

②传统开放手术方式：Ⅰ.肾盂切开取石术Ⅱ.肾窦内肾盂切开取石术Ⅲ.肾窦肾实质切开取石术Ⅳ.肾部分切除术Ⅴ.肾切除术输尿管结石的治疗：1.排石治疗（见上）。

2.体外震波碎石术（ESWL）适应症：多用于输尿管上段结石，且结石远端无梗阻。

禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265umol/L，急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。

ESWL术后处理：①抗炎止血药物治疗三天。

复查KUB，无梗阻，结石己碎者可出院排石，如需再次行ESWL，要间隔一周以上。

②中医中药帮助排石。

3.手术（微创或传统开放）治疗：①输尿管镜碎石取石术（URL）适应症：输尿管中、下结石，阴性结石，ESWL治疗所致的“石街”。

禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等。

②经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）适用于输尿管上段结石和ESWL治疗所致的“石街”。

③腹腔镜输尿管取石（LUL）作为一种微创的方法可选择性地应用于治疗输尿管结石。

输尿管结石的治疗选择取决于结石的大小位置成分停留的时间等。

对于上段输尿结石，倾向于选择WSWL和PCNL；中段输尿管结石，倾向于ESWL或URL；下段输尿管结石，倾向于URL和ESWL。

④开放手术：当上述均难以奏效时，仍须选择开放手术治疗，手术须在结石取出后，于输尿管内置内支架管，于2-4周后拔出。

下列情况可考虑开放手术：Ⅰ.结石较大，估计难以自行排出又并发感染和肾功能损害等；Ⅱ.结石伴梗阻性病变，需要手术同时解决；Ⅲ.梗阻严重的结石在ESWL碎石后需要多次输尿管镜取石，病程拖延数周甚至数月，输尿管和肾脏损伤的机会增加，这时施行开放手术较为明智；Ⅳ.结石在输尿管的某处停留时间过长，刺激输尿管粘膜上皮过度增生，形成息肉，需开放手一并切除息肉作病理检查。

术后处理：①抗菌素治疗五天至一周，疑有感染者延长使用时间。

②术后内置支架管，一般于2周后拔出，如有成形手术，则需延长置管时间(1—3月)。

③若小结石残留可采用中医中药治疗。

膀胱结石的治疗：1.治疗原则：取出结石和纠正形成结石的原因。

2.经尿道腔内碎石（气压弹道碎石、钬激光碎石等）3.ESWL4.耻骨上膀胱切开取石术。

尿道结石的治疗：1.后尿道结石处理：将结石推回膀胱按膀胱结石处理。

2.前尿道结石处理：腔内碎石（气压弹道碎石、钬激光碎石等）三、疗效评估1.治愈：尿路结石全部排出或取出。

2.显效：尿路结石大部分排出或取出。

3.有效：尿路结石部分排出或取出。

4.无效：尿路结石未能排出或取出。

四、难点分析：1.无法确定每一位患者具体病因，因为石淋的病因非常复杂，且为多因素致病，故石淋的治疗大部分为对症治疗，而非对因治疗，只有少数病人能够找到致病因素。

2.无法完全避免结石复发，结石复发率高达50%以上，原因在于结石病因不明，不能根据病因采取有效的预防方法，预防结石复发的通法为嘱患者多饮水，每日饮水量大于2000ml。

癃闭（前列腺增生症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）本病多见于55岁以上的老年男性患者。

逐渐出现进行性尿频，以夜间明显，并伴排尿困难，尿线变细。

部分患者由于长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。

在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。

严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。

有些患者可出现尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。

（2）直肠指检前列腺常有不同程度增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。

2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》1.BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。

部分患者可以出现膀胱过度活动症。

主要表现为尿频、排尿困难及夜尿增多。

2.初步评估：病史询问：下尿路症状特点、手术史、既往史、I-PSS及QOL 等。

体格检查：外生殖器检查、直肠指诊、尿常规、血清PSA、经直肠B超、尿流率检查。

3.跟据初始评估结果需要的进一步检查：排尿日记、血肌酐、KUB+IVU、尿道造影、尿动力学检查及尿道膀胱镜，不推荐检查项目：CT、MRI。

（二）、症候诊断1.湿热下注证：小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口粘；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

2.脾肾气虚证：尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。

3.气滞血瘀证：小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。

4.肾阴亏虚证：小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结；舌红少津，苔少或黄，脉细数。

5.肾阳不足证：小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或点滴不爽，甚则尿闭不通；精神萎靡，面色无华，畏寒肢冷；舌质淡润，苔薄白，脉沉细。

二、治疗方案（一）外治法：多为急则治其标之法，必要时可行导尿术。

1.脐疗法：取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。

2.灌肠法：大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g.煎汤150ml，每日保留灌肠1次。

（二）辨证选择口服中药汤剂1.湿热下注证治法：清热利湿，消癃通闭。

推荐方药：八正散加减。

2.脾肾气虚证治法：补脾益气，温肾利尿。

推荐方药：补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。

3.气滞血瘀证治法：行气活血，通窍利尿。

推荐方药：沉香散加减。

伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂虫。

4.肾阴亏虚证治法：滋补肾阴，通窍利尿。

推荐方药：知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。

5.肾阳不足证治法：温补肾阳，通窍利尿。

推荐方药：济生肾气丸加减。

（三）电针和穴位贴敷疗法常用穴位：关元、中极、神阙、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、足三里。