附件3桡骨远端骨折中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为桡骨远端骨折的患者。

一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）。

西医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南--骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生，2009年）。

2．疾病分期（1）早期：伤后2周以。

（2）中期：伤后2周～4周。

（3）晚期：伤后4周以上。

3．分型（1）无移位型（2）伸直型（3）屈曲型（4）半脱位型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组桡骨远端骨折诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）的患者。

2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位穿针固定适应证。

3.除外以下情况：（1）桡骨远端骨折无移位者；（2）并发血管神经损伤者；（3）局部肿胀严重者可能需手术减治疗者；（4）患处严重皮肤疾病影响局部手术者；（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。

4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、血糖、血脂（2）尿常规（3）凝血功能（4）肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（5）心电图（6）骨折部位X线片检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸部透视或胸部X线片,骨折部位CT、MRI，骨密度测定等。

（八）治疗方法1. 手法整复闭合穿针固定2. 药物治疗3. 康复治疗4. 并发症的防治5. 护理（九）出院标准1.病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。

（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2．复位后关节面塌陷大于2mm，或稳定性差，复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丢失者，需配合外固定支架固定治疗，退出本路径；对因复位后骨折端骨质丢失较多，闭合穿针结合外固定支架固定仍不能达到良好复位与固定者考虑行切开复位手术治疗，必要时配合植骨，退出本路径。

3．合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

4. 出现力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。

5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日桡骨远端骨折中医诊疗方案一、诊断（一）诊断名称中医诊断病名：桡骨远端骨折；西医诊断病名：桡骨远端骨折。

（二）疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)(1)有外伤史，多为间接暴力所致。

(2)伤后腕关节肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍。

(3) X线检查可明确诊断。

2、西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生，2009年)(1)有跌倒用手掌撑地的病史;或有腕关节掌屈着地而受伤病史。

(2)伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形;也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不典型。

(3)伸直型X线片上具有三大特征:①骨折远端向背侧及挠侧移位;②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失;③桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。

屈曲型挠骨骨折远端向掌侧移位。

（三）骨折分型与分期1．分型(1)无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。

(2)伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈"餐叉样"畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。

(3)屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。

(4)半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。

2．分期根据病程，可分为早、中、晚三期。

1、早期:伤后2周。

2、中期:伤后2 -4周。

3、晚期:伤后4周以上。

（四）证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。

2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。

3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。

舌淡红，脉细弱。

二、治疗（一）非手术治疗(手法复位小夹夹固定)适用于单纯无移位型骨折直接固定即可，而伸直型和屈曲型单纯骨折，多数有成角和侧方移位，并伴有短缩畸形，一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。

再行端提按压手法整复成角或侧方移位。

折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。

部分半脱位型骨折和粉碎性骨折，当骨折块较大，复位后相对稳定，下尺桡关节能恢复正常者，可根据具体情况用小夹板外固定，并结合合适的压垫以利于维持良好对位。

伸直型骨折固定于腕关节掌屈尺偏位，患肢屈肘90°，前臂中立位；屈曲型骨折固定于使腕背伸15- 30°，半脱位型骨折固定要求，背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。

固定时间均为4-6周。

整复后每天均需对夹板的松紧度、位置进行检查与调整，于第3天、1周、2周、4周、2个月行X线检查，如复查过程中出现复位丢失，成角和下尺桡分离，通过调整夹板及压垫等方法不能解决，则改为手法复位结合闭合穿针治疗，但以不超过3周为宜。

此类病人一般无需住院。

但必须向病人详细说明注意事项，严格观察血运，密切随访，以免出现局部压疮、骨筋膜室综合征、神经血管损伤及明显畸形愈合等并发症，结合功能锻炼指导和按骨折三期辩证给予相应的中药治疗（详见药物治疗）。

（二）手法复位结合闭合穿针治疗1.适应证:除外无移位型骨折患者，在向其交代病情后，担心复位丢失和发生并发症以及不能按时复查的病人，坚持要求手术者；手法整复失败、初期复位固定满意，但随诊发现复位丢失畸形再现，不宜再行保守治疗者，或复位后稳定性极差，出现桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者和下尺桡关节分离者;桡骨远端关节骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过单纯手法复位者;旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者;桡骨远端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者。

手术方法包括闭合复位穿针固定、穿针结合外固定支架固定及单纯外固定支架固定和钢板固定等，前两种治疗具有微创，愈合快等优点，是中医正骨手法复位和微创穿针固定的优势和特色所在。

2．操作方法：臂丛麻醉，采用闭合手法复位（必要时可结合克氏针撬拨复位），复位满意后，取1～2根直径为2～2.5mm 克氏针从桡骨远端拇长、短伸肌健之间或拇长伸肌健与第2指伸肌健之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约 45°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或自对侧皮质穿出。

术者与一助手维持前臂中立位下牵，另一助手用一枚克氏针自尺骨茎突尺侧近端约1cm处进入，通过下尺桡关节进入桡骨远端固定，经C 型臂X线机透视复位固定满意，折弯针尾，留于皮外，敷料包扎。

术后配合夹板或石膏外固定。

骨折端明显粉碎骨折、骨折端明显嵌插或合并明显骨质疏松患者，单纯闭合穿针早期可达到良好复位，由于骨折端复位后缺乏自身的稳定性以及克氏针固定作用有限而极易发生骨折端进行性的短缩畸形，针对该类型患者，除少数年老体弱对患肢活动功能要求不高者，余者均可采用手法复位闭合穿针结合外固定支架固定治疗。

对部分患者由于骨折嵌插严重或就诊时间长，复位后骨折端出现明显骨缺损或合并肌腱、血管及神经损伤或不愿接受闭合穿针（或外固定架）针尾外露所带来的不便，可选择切开复位钢板螺丝钉固定术，如骨缺损严重时可植骨治疗。

手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。

（三）药物治疗根据骨折三期辨证施治。

(各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片，也可据各医院临证经验拟定院制剂)(1)骨折初期：治法：活血化瘀，消肿止痛推荐方药：骨伤复元汤加减：当归20g、赤芍20g、桃仁10g、红花20g、土元10g、川芎14g，桑枝30g、川续断30g、三七12g、甘草5g等。

本院制剂消肿止痛胶囊（供参考的医院制剂）：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等10味。

(2)骨折中期治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：本院制剂接骨丸：续断、烫骨碎补、土鳖虫、锻自然铜等六味。

(3)骨折晚期：治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：正骨伸筋胶囊（医院制剂）：炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味。

骨伤后期功能锻炼期间，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛，一般采用赤木洗剂（供参考的医院制剂）：赤木，红花，伸筋草，木瓜等9味。

（四）功能锻炼1、早期治疗：复位固定后当天或手术处理后次日开始做肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。

进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。

2—3天后做手部关节主动运动，手指屈伸活动，并逐渐增加运动幅度及用力程度。

做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动围。

早期辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局部软组织肿胀。

2、中期治疗：进行肩关节、肘关节各个方向锻炼，手部的抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。

3、晚期治疗：拆除外固定后，以腕关节关节松动术为主，主要锻炼腕关节屈伸及旋转活动。

加大肩、肘关节锻炼幅度，开始各方向主动活动。

开始进行肩、肘部肌肉等长锻炼，加大手部握力锻炼。

中晚期辅以超声波、治疗仪、中药熏洗等理疗，促进深部淤血吸收，活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈合，为关节功能的恢复创造条件，并大大减少后期关节的残留隐痛。