中药的合理应用
第一节合理用药概述
基本概念：是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。
也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全有效简便经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。
目的和意义：
●要最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不
良反应降低到最低限度，甚至于零。
●使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗
效果。
●最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负
担。
●方便患者使用所选药物。
基本原则：安全有效简便经济
不合理用药的主要表现：
1.辨析病证不确，用药指征不明确
2.给药剂量失准，用量过大或过小
3.疗程长短失宜，用药时间过长或过短
4.给药途径不适，未选择最佳给药途径
5.服用时间不当，不利于药物的药效发挥
6.违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌，妊娠禁忌，
服药时的饮食禁忌及证候禁忌。
7.同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，
导致同类药重复使用。
8.乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用
贵重物品。
不合理用药后果
✧浪费医药资源
✧延误疾病的治疗
✧引发药物不良反应及药源性疾病
✧造成医疗事故和医疗纠纷
保证合理用药的主要措施
1．努力研习中医药学
2．准确辨析患者的病征
3．参辨患者的身体状况
4．确认有无药物过敏史
5．选择质优的饮片
6．合理配伍用药，配伍组方合理可以起到协调药物偏性，增强药物疗效，降低药毒性，减少不良反应发生的作用。
反之
配伍不当可造成药效降低，甚至毒性增大，产生不良后果。
我
国历代医药学家都十分重视研究合理配伍用药，并建立了包
括中药基本配伍与高级配伍两大部分在内的中药配伍理论。
所谓“基本配伍”，又称配伍七情、药物七情
1．单行：指单用一味药来治疗某种病情单一的疾病。
如独参汤，即单用一味人参，治疗元气虚脱的危重病证。
2．相须：是指两种性能功效相类似的药物配合使用，可以增强其原有药物的疗效．如麻黄配桂枝，能增强发汗解表，祛风散寒的治疗效果
3．相使：是指以一种药物为主，另一种药物为辅，两药合用，辅药可以提高主药疗效．如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓合用，茯苓能增强黄芪补气利水的治疗效果．
4．相畏：是指一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除．如半夏畏生姜，即半夏的毒性或副作用能被生姜所抑制5．相杀：是指一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用．如生姜杀半夏毒，即生姜可以减轻或消除半夏的毒性或副作用6．相恶：即两药合用，一种药物能使另一种药物原有功效降低，甚至丧失．如人参恶莱菔子，因为莱菔子能削弱人参的补气作用，相恶只是两药的某方面或某几方面的功效减弱或丧失，而不是二药的各种功能全部相恶．
7．相反：即两药合用，能产生或增强毒性反应或副作用．如甘草
反甘遂，贝母反乌头
其中相须、相使表示增效，临床用药要充分利用；
相畏、相杀表示减毒，应用毒烈药时须考虑选用；
相恶表示减效，用药时应加以注意；
相反表示增毒，原则上应绝对禁止。
所谓高级配伍，习称君臣佐使。
7．选择适宜的给药途径及剂型
8. 制定合理的用药时间和疗程
9.严格遵守用药禁忌
10.认真审方堵漏
11.详细嘱告用药宜忌
12.按患者的经济条件斟酌选药
第二节中成药的联合使用
一、中成药的合理联用
治疗阳虚夹湿之泄泻，若单用附子理中丸，虽有效，但不太理想；若再配伍以健脾丸则既可温运脾阳，又可健益脾气，可取事半功倍之效
二、中成药联用的配伍禁忌
1.含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌容，才有可能发现此类的配伍禁忌。
十八反
本草明言十八反
半蒌贝蔹芨攻乌
藻戟遂芫具战草
诸参辛芍叛藜芦
第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌
第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对
第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和
第四句：诸参（人参、党参、沙参、元参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍白芍）与藜芦相背叛
处方1
灵磁石45g 附片9g 干姜9g 黄柏6g
夏枯草12g 肉桂6g 砂仁6g 法夏15g
生牡蛎30g 浙贝15g 茯神30g 郁金12g
仙灵脾12g 枸杞15g 熟地15g 海藻15g
昆布15g 甘草12g
上述处方中附片与法夏相反，海藻与甘草相反。
处方2
泽泻15g 何首乌15g 木通10g 附片10g
独活10g 天花粉10g 橘红6g 大云10g
巴戟天10g
上述处方中附片与天花粉相反。
十九畏
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争，
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧，
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情，
丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱，
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂，
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。
十九畏列述了九组十九味相反药，具体是：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，
巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。
2.中成药联用时，所含有毒药物的“增量”和“叠加”
如大活络丹+天麻丸合用，两者均含附子；
均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。
故在使用时应考虑药物“增量”的因素。
尤其是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的“叠加”，以免引起不良反应。
入院概述：患者感冒初期因一种感冒药退热效果不明显，就购买多种感冒药[999感冒颗粒，强力感冒片，扑热息痛]患者考虑体
重大，自行剂量加倍。
治疗经过:患者肝肾功能衰竭，严重凝血功能障碍，后转入ICU 经积极抢救无效死亡。
主要诊断，对乙酰氨基酚中毒。
案例剖析
患者服用中成药，为什么会导致对乙酰氨基酚中毒？
答：1 患者服用多种含对乙酰氨基酚药物其正常含量已经达到3g，但该患者体重大，服药剂量加倍，日剂量超过FDA推荐4g。
2对乙酰氨基酚主要经过肝脏代谢。
其代谢产物会造成肝细胞的损伤甚至死亡。
结合该病例，患者有脂肪肝，对乙酰氨基酚代谢变慢，导致中毒。
中西药的联合使用
1.协同增效许多中西药联用后，均能使疗效提高，有时很显著地呈现协同作用，如黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮（痢特灵）、磺胺甲基异口恶唑，治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。
甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高。
丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等与低分子右旋糖酐、能量合剂等同用，可提高心肌梗死的抢救成功率。
2.降低毒副反应。
用甘草与呋喃唑酮合用治疗肾盂肾炎，既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。
氯氮平治疗精神分裂症有明显疗效，但最常见的不良反应之一是流涎。
应用石麦汤（生石膏、炒麦芽）30～60剂为1疗程，流涎消失率为82.7％，总有效率达93.6％。
3.减少剂量
地西泮有嗜睡等不良反应，若与苓桂术甘汤合用，地西泮用量只需常规用量的1／3，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除。
4.减少禁忌，扩大适应范围。
用生脉散、丹参注射液与莨菪碱合用，治疗病态窦房结综合征，既可适度提高心率，又能改善血液循环，从而改善缺血缺氧的状况，达到标本兼治的目的。
中医乃国宝
医药均深奥
学习悟其道
实践需深造。