体重(kg)
胸围(cm)
肺活量(ml)
血压(kpa)
脉博（次/分）
五官科
视力
右眼
左眼
听力
右耳
左耳
龋齿
色觉
耳
鼻
扁桃体
沙眼
内外科
心
肺
肝脾ຫໍສະໝຸດ 皮肤四肢传染病医院签章（体检日期）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
福州市第六医院地址：福州市台江区金屏巷9号（汽车南站对面）；联系电话：83376522。
福州市中小学生健康检查表
照片
粘贴处
（照片请在体检结束后粘贴）
学生姓名：
性别：民族：出生：年 月日
学校名称:
班级：级 班
家长电话：
家长姓名：
家庭住址：
学号：
既往病史：
□肝炎□肺结核□先天性心脏病□肾炎□风湿病□地方病
□其他（病名）：既往病史诊断日期：年月日
年
项级
目
年 级
年 级
年 级
形态机能
身高(cm)