（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字 记录
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
• C、完善院科两级病历质控管理体系 • D、改变奖惩机制
3 提供医疗评价数据
--质量评价、服务评价
（五）病历质控理念的转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成 舟，为时已晚”
（六）病历质控机构职能的转变
1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变
病历质控方法与流程管理
河北医科大学第二医院医务处 李锋
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
• 培训教育方法单一，医务人员对病历书写 要求掌握不够
• 病历监控流程不规范，配套政策不落实， 造成检查效果不理想
（四）病历质控的目标的转变
• 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量
--保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益
2 保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
• 目前病历质控工作中存在的问题：
• 评价标准不统一，格式不规范，
• 医院、科室领导重视不够
• 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐
• 对病历书写规范理解有偏差
• 面对的挑战： • 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
• 病案质控工作要有新的认识高度：
• 高质量的规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 • 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全
面管理。 • 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任
组长并任命成员。 • 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室
主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 • 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监
（4）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性；
• B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等；
• C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
• 医务处对所有运行病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据
1、《病历书写基本规范》 2、《河北省住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》
督执行及公示奖惩。
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核， 对所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（一） 病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据