精心整理个人及家庭基本情况登记表
家庭户籍资料粘贴乡（镇、街道办）村（社区）
的家庭居住地概貌照片
注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、他人家里、旅店浴池、机动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减肥、缓解压力、家庭破裂、朋友引诱、被人蒙骗、其他，如实填写。

和谁在一起：如朋友、同学、同事、亲戚、家人。

监督管理帮扶工作小组
影像资料粘贴首次谈话记录
谈话地点：
谈话干部：
被谈话人姓名：性别：婚姻状况：
身份证号码：联系电话：
被谈话人：
谈话人员：你还有没有其他违法犯罪史？
被谈话人：
谈话人员：你对这次戒毒有没有信心？你的戒毒经历如何？
谈话人员：你现在有没有工作？在哪儿上班？
被谈话人：
谈话人员：谈一下你的经济来源及收入状况？
被谈话人：
XX镇
谈话人员：最后希望你树立信心，努力戒除毒瘾！
被谈话人：
戒毒人员签名：（指印）
谈话人员签名：
告知书
一、自觉遵守国家法律、法规和社会公德。

二、自觉接受辖区禁毒工作办公室管理，积极开展公益劳动。

三、收到辖区禁毒工作办公室通知起15日内到镇（街道办）禁毒工作办公室报到，未报到的视为拒绝接受管控；
次以
服务处所：
戒毒康复治疗机构及所在地：
戒毒时间：自年月日至年月日。

一、甲方的职责
（一）帮助乙方制定、执行戒毒工作计划。

（二）成立戒毒工作小组，落实戒毒康复措施。

（三）向乙方推荐有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。

（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。

（二）义务
1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。

服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。

2、主动接受定期不定时尿样检测。

每3个月检测1次，对未在规定时间内主动到公安机关接受检测的，视为拒绝接受检测。

对于公安机关抽检的，由
甲方通知乙方或其家属，乙方无正当理由逾期未到指定地点接受检测的，视为拒绝接受检测。

3、需变更戒毒康复执行地点的，应当先向接收地戒毒工作部门提出书面申请，经接收地工作部门审批同意后，持接收地工作部门签字盖章后的审批表向甲方提出书面申请，获得甲方批准后方能变更。

年月日
吸毒检测记录表
（第一年）
生物检材粘贴表
个人年度总结（第二年）
个人年度总结（第三年）
影像资料粘贴解除前综合评估表
解除戒毒决定书粘贴外出请假审批表
戒毒地点变更审批结果粘贴
相关材料粘贴
相关材料粘贴
工作人员纪律
一、不准泄露戒毒人员的信息。

精心整理
二、不准侮辱戒毒人员人格。

三、不准非法限制戒毒人员的人身自由。

四、不准非法搜查戒毒人员的身体、物品或者住所。

五、不准利用戒毒人员牟取私利。

精心整理。