解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
非大面积PTE（non-massive PTE）
次大面积PTE（submassive PTE）
超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
PTE的治疗
一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗
临床表现----DVT
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
肺栓塞的诊断
动脉血气分析
心电图
胸部X线平片
超声心动图
血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
核素肺通气/灌注扫描
螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA）
临床表现
症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％）
临床表现----体征
危险因素
继发性：继发于某种临床情况
骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服避 孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性静 脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
肺栓塞的血管造影
肺血管造影
病理与病理生理
病理与病理生理
PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔
确诊方法
肺动脉造影（PAA）
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
V2
V3
V4
CTA：
左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
急性PTE的临床诊断分型
大面积PTE（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意 义？ 胸腔积液 肺内右向左分流
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床过程与 结果
5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤器 （IVC）（1B级）。
5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患者 ，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗和预防 美国胸科医师学院循证医学临床实践指南 2012 (第9版) 解读
DVT与PTE
PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
病理与病理生理
栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
—— 缘何多发？
病理与病理生理
对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素
◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降， 休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常
急性PTE的治疗—溶栓
具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50～100mg持续静滴2h。
溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
急性PTE的治疗
肺动脉血栓切除术
— 适应证及标准。 手术死亡率 高
介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
腔静脉滤器
5.9 腔静脉滤器用于PE初始治疗
5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器（ IVC）（1B级）。
体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低
胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
临床表现---分型
“不能解释”的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型
肺栓塞的急救与护理
流行病学
• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 • 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
危险因素
原发性：遗传变异引起
V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性
·吸氧
·呼吸支持 无创；勿做气管切开
·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
急性PTE的治疗—溶栓
溶栓治疗
-适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE±
-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-禁忌证：
-绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 -相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
溶栓的相对禁忌证
• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)
• 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病