平均 4.3
成长值 1.7
正负值 ↑
27
4.5
0.9
↑
28
4.6
1.3
↑
28
4.6
0.8
↑
28
4.6
0.8
↑
注：由圈员自我评分，评价方式 优为5分，良为3分，差为1分，
效果确认 —— 无形成果
参与度
爱心圈改善前后的对比图
QCC手法
30 20 10
0
团队精神
活动前 活动后
责任心
活动信心
阶段九
标准化 (2016.4.16)
准
解决 合
娟恩 琴 53 5
需多人配合
参考分 5
3
1
值
圈能力 3.85/5*100%=77.1%
注：1.圈能力一般在主要选定步骤中进行评价：
2.评分方法：能自行解决（5分），需一人配合（3分），需多 人配合（1分）;每个圈员对自己圈能力进行打分；
目标设定
目标值=现况值+（现况值x 圈能力） = 33.9%+（33.9% x 77.1%） =60.0%
标 准 化 流 程 图
阶段十
检讨与改进
(2016.4.17—2016.4.19）
检讨与改进
活动项目 主题选定
活动计划拟 定
现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与
检讨 效果确认 残留问题
优点 根据医院“创二甲”要求，与科 室的实际情况，选择薄弱环节
按计划安排，进度提前
今后努力的方向
日后期望挑战增进效率及患者管 理为基础的主题，提高医院竞争 力
二、开展的情况
阶段二
主题的选定 (2016.1.10-2016.1.15）
主题的选定
爱婴区爱心圈主题选定
主题
上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
1、提高医务人员手卫生依从性 38
40
40
40
158
1
★
2、提高病房床单位整洁度
26
28
34
20
108
3
3、减少产妇奶胀发生率
32
33
34
10
70%
8
60%
系列2
6
50% 40%
系列1
4
30%
2
20% 10%
0
0%
工 作忙
洗 手液 不得 伸手 可 得
洗手
干净
代替
是
为手
以
套可
前认
戴手
操作
认为
效果确认
改善前柏拉图
(实施前）手卫生依从性低的原因
45
100%
40
90%
35
80%
30
70%
25 20
60%
系列2
50% 40%
系列1
15
30%
10
2.加强管理监督
3.设立奖惩制度
1.增加人员，改变排班模式 1、合理排班
／
产科病房 产科病房
丘映虹 ／
阶段七
对策实施 (2016.3.15—2016.3.25)
活动实施
产科爱心圈落实对策措施
对策 对策名称
提高医务人员对手卫生
依从性及宣教
主要原因
没有形成洗手意识，宣
教不到位
改善前：实际洗手依从性执行率 33.9%。
医生
护士
调查 执 未执 依从性 调查 执 未执 依从性
人次 行 行 %
人次 行 行 %
26 7 19 26.9% 27 8 19
8 35
37.5% 13 6 7
12 2 10 16.7% 14 4 10
14 6 8
42.9% 20 9 11
60 18 42 30% 74 27 47
平均：33.9%
29.6% 46.1% 28.6% 45% 36.5%
实施对策：
负责人：周丽金、丘映红
对策内容：
1、对全科医护人员进行手卫生知识培训、考核、监测，利用晨会交班时学习手卫生知识，演示正确的
洗手步骤，掌握洗手指证和洗手法法。
2、全体圈员参与成立手卫生监督小组，在每个病历夹及每个病房门口前张贴洗手必要性的温馨漫画，
强化洗手意识，从思想上重视洗手的必要性。
3、更换洗手设施，改为感应式水龙头，洗手池附近安装一次性纸巾盒，并配置洗手液；各病房门口悬
圈长 全面负责统筹、计划协 调、规划、总结、主持
会议
副圈长 数据收集、实施对策、
巩固措施、组织培训 资料收集
对策的拟定
资料收集
记录、整理、数据统计
记录、整理、交流
2016年01月03日产科召开品管圈成立会议， 会上向大家征集圈名和圈徽
品管圈会议
护士经过会议讨论，民主选票。
确定圈名圈徽
编号 1 2 3 4
注：
为计划时间
为实际操作时间
阶段四
现状把握 (2016.1.20-2016.2.20)
现况调查
爱婴区品管圈医务工作人员手卫生依从性实况调查
洗手指征：1 病人前 者环境后 “√”表示操作正确
序号
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
宣传
现状把握
改善前柏拉图分析
(实施前）手卫生依从性低的原因
45
100%
40
90%
35
80%
30
70%
25
60%
系列2
20
50% 40%
系列1
15
30%
10
20%
5
10%
0
0%
得
可
作 忙
手
洗
手
工
替
有 擦 手 纸
伸
代
得
以
没
操 作 前 认 为 手 是 干净
不
可
洗 手液
套
认 为戴 手
阶段六
对策的拟定 (2016.3.8)
管理
不够重视
人员
未养成习惯
意识不够
未配备干手 纸
没奖罚考核 制度
监督制度不
嫌麻烦
洗手指征不 明确
操作前觉得手 干净
认为有手套可 以不用洗手
完善
正规培训较
工作量多
洗手后很难干
少
认为洗手液
伤手
手卫生标识不 明显
无配备干手物 品
高年资护士、医 生没起到带头作 用
宣教较 少
宣教资 料有限
手卫生依 从性低
环境
31
32
33
34
35
36
37
2 无菌操作前 3 暴露后 4 接触病人后 5 接触患
洗手指征
依从性（%） 正确率（%）
现况把握
改善前调查结果得分
33.9%
现状把握
时间
月.周
1.20-27 1.28-2.4 2.5-12 2.13-20 合计
本圈在现状把握阶段利用检查表收集了
2016年1月20日至2月20日的检查数据。
3 月 5 日～15 日
产科病房
周丽金、丘映 虹
人 员 没有檫手纸 1、配备快速手消毒剂
手卫
2、按要求添置擦手用物
1、每个洗手池配有 擦手纸。
3月7日
产科病房
周丽金
生依 从性
认为戴手套 可以代替洗
手
工作忙
1.科内培训手卫生知识，提高 1、改变思想观察。 3 月 5 日～15 日
认识
2、掌握洗手指征。
抽考医生们 七步洗手法。
医 护 间 操 作 比 赛
看到这标志 请洗手！
理论考核合格率 100%
全体圈员操作考核合格率100%
三、成果汇报
阶段八
效果确认 (2016.4.01—2016.4.15)
改善后的现况调查
时间 月.周
医生
护士
调查 执 未执 依从性 调查 执 未执 依从性
人次 行 行 %
可以减少患者感染的机 会，从而保护患者。
减少医院感染发生率， 响应“创二甲”要求。
保护自我，提升自我防护意识。
阶段三
计划的选定 (2016.1.15-2016.1.18）
活动计划的讨论
圈员在讨论活动计划及工 作安排
活动计划表
爱婴区爱心圈活动计划进度表
月份
2016 年 1 月
2月
3月
4月
5月
周次 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
洗手
效果确认---改善目标
75.40%
60%
80%
70%
33.90%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 改善前
目标值
改善后
效果确认 —— 无形成果
编号
评价项 目
1
QCC手
法
2
团队
精神
3
活动信
心
4
责任心
5
参与度
活动前
合计 16
平均 2.6
22
3.6
20
3.3
23
3.8
23
3.8
活动后
合计 26
人次 行 行 %