2.5
1.5
思考能力
沟通协调
2.5
活动信心
28
无形成果
对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防 感染，促进患者的康复。
对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效 地预防院内感染。
对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感 染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效 益。
D
CA
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过病房旁增设洗手设施，便携式速干手消，减 少了连续接触多个患者中间不洗手的次数发生。 2.上述规范列入优质护理服务常规内容。
对策效果确认： 由培训前3人次/天，减少到1 人次/天。
21
对 策 实 施：（四）
对策 对策名称 每周公布检查结果 四 主要原因 未设立奖惩制度
治标问题 过渡问题 治本问题
12
要因统计
199（总人数）－199×42.2%（依从率）＝115（未执行人数）
查检 次序
时间 月.日
项目
洗手意识不强 洗手液造成皮 肤粗糙
洗手设施配备 不到位
抢救时来不 未设立奖
及洗手
惩制度
其他
合计
1
1.18
2
1.20
3
1.22
4
1.24
合计
每天平均次数
累计百分比
改善前： 1.抢救时来不及洗手。 2.紧急情况下省略步骤。 3.戴手套代替洗手。 对策内容： 1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。 2.早会、交班结束时强调，加深印象。 3.广告标语，随处提醒。
对策实施：妇科护理人员 负 责 人：刘小杰 实施时间：2月15日—2月21日 实施地点：病区
PD
CA
对策处置：
问题 主要因素 点
对策措施
评价
总
经济性 可行性 圈能力 分
护士意识 加大督导力度
人 不强 员
提示标语
34
20
27
81
36
37
35
108
洗手液造 更换洗手液牌子
35
29
33
97
成皮肤粗
糙
科室备护手霜
30
36
35
101
环 洗手设施 增加手卫生便利设施 31
38
36
105
境
配备不到
位
设质控人员专职检查 29
1.经由效果确认该对策为有效对策，
通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救
时不洗手的件数发生。
.
2.上述规范列入科室规范化管理内容。
对策效果确认： 抢救时不洗手的医护人员，由培训前 2人次/天，减少到0人/天。
23
效果确认
目标达标率：
改善前－改善后 目标达标率=—目—标—值—－—改—善—后—×100%
活动前
总分 平均分
10
1.25
18
2.25
20
2.5
14
1.75
22
2.75
10
1.25
20
2.5
8
1
活动后
总分 平均分
36
4.5
38
4.75
32
4
34
4.25
36
4.5
30
3.75
32
4
28
3.5
成长 值
活动前 活动后
3.25
QCC手法
2.5
40
1.5
和谐度 20
团队精神
2.5
1.75 责任心
0
参与度
24
18
28
提高护理病历书写正确率 18
16
12
20
√ 90 1
9
55 3
加强垃圾分类处理
14
16
20
15
65 2
6
主题选定理由
手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。 在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院
内洗手可以减少30%的医院感染。 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。 追求“零感染”是我们的终极目标。
29
标准化:洗手与卫生手消毒
1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过设立奖惩制度，减少了不洗手 的件数发生。 2.上述规范列入科室规范化管理内容。
CA
对策效果确认： 不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培 训前2人次/天，减少到0人/天。
22
对 策 实 施：（五）
对策 对策名称 加强监督 五 主要原因 抢救时来不及洗手
要求 缺少一条扣1分
按六步洗手法洗手各 步骤均做，少做几步 则扣相应分值，认真 揉搓15秒以上，不足 15秒扣10分
分值 5 5 5 10
10
10
10 10
10
5
不做不得分
5
不均匀扣2分
5
超时扣3分
5
超过不得分
5
得分
11
要因分析： 冰 山 图
洗手液造成皮肤粗糙 未设立奖惩制度 抢救时来不及洗手 洗手设施配备不到位 手卫生意识淡薄
PD
C A 对策效果确认：
诊疗前不洗 手的护理人员， 由培 训前13人次/天，减少到 3人次/天。
19
对 策 实 施：（二）
对策 对策名称 科室备护手霜 二 主要原因 洗手液造成皮肤粗糙
改善前：
对策实施：妇科护理人员
1.认为洗手液造成皮肤粗糙，不想洗手。
2.嫌麻烦。 对策内容：
负 责 人：邓静 实施时间：2月9日—2月15日 实施地点：病区
邓静 郑慧贤
★ 何雪 陈敏 何雪
★ 刘小杰 李艳
何雪 刘小杰
执行时间
2.9-2.15
2.9-2.15 2.9-2.15 2.9-2.21
2.15-2.21
对策 地点 编号
㈠ 病区
㈡ 病区 ㈢ 病区 ㈣ 病区
㈤ 病区
18
对 策 实 施（一）
对策 对策名称 提示标语 一 主要原因 护士意识不强
改善前：
0 0 1 0 1 0.25 100%
0 0 0 0 0 0 100%
0
7
0
5
0
5
0
2பைடு நூலகம்
0
19
0
4.75
100%
25
改善后：柏 拉 图
26
有形成果：改善前后柏拉图对比
改善前柏拉图
改善后柏拉图
27
无 形 成 果：雷达图
圈内8人共同评分，每项分别为5分、3分、1分，总分40分
编
评价
号
项目
1 QCC手法 2 团队精神 3 参与度 4 沟通协调 5 活动信心 6 思考能力 7 责任心 8 和谐度
提高手卫生依从性
1
380圈的基本情况
活动科室 圈名 圈长
霍邱县第一人民医院 妇科
380圈
成立时间
李艳
辅导员
2014年12月20日 刘玉洁
圈员 圈会地点
会议频率 会议次数
管丽、邓静、刘小杰、郑慧贤、陈敏、刘珊珊、何雪
医生办 护理站
活动时间
2015年1月4日— 2015年4月30日
每月两次
平均圈会时间
30分钟
8次
出席率
100 %
本圈共有8人组成，根据个能力分工明确，制定职责，各负其责。
2
第一次圈会
2014.12.20
3
圈徽及涵义
5
主题选定
圈成员投票决定，每人最多4票，最少1票。
问题点
分析 院政策 急迫性 可行性 圈员能力 总分 顺序 选定
降低病房红灯使用次数 20
8
8
10
46 4
提高手卫生依从性
改善重点：柏 拉 图
14
圈能力计算
圈员
管丽 邓静 李艳 刘 小杰 郑慧贤 陈敏 刘珊珊 何雪 合计分值
分值 平均分值 评分标准 参考分值
5
1
自行解决 5分
3
5
3
5
30÷8=3.75
需一个单位配合
3分
3
5
30
需多个单位配合 1分
注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；
②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多 个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；
手消毒的指征
六步洗手法
掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）
掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）
掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）
两手互握互搓指背（弓） 拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）
指尖在掌中揉搓，交互进行（立）
流动水下冲洗双手，干手 充分揉搓双手 皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝
整个洗手过程1分钟内完成 双手指甲长度不超过指尖
③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。
圈能力：3.75÷5×100%=75.0%
15
目标设定：柱 形 图
目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚
= 84＋ ﹙84×73.91%×75.0%﹚ 提高
≈131
47
16
要因分析： 鱼 骨 图
环境
人员
手消毒液不是触手可及 未配备干手物品
84 －180 =——13—1－—1—80———×100% ≈195.9%
进步率： 改善后－改善前
进步率=————————×100% 改善后 180 －84