中链脂肪酸代谢及其临床意义姜朝晖3综述　黎介寿审校关键词　中链脂肪酸;　中链甘油三酯;　脂肪酸代谢 长链甘油三酯(L CT)的脂肪乳剂在临床应用30余年,但有些问题尚待解决,如对免疫功能影响、脂肪蓄积、生物活性物质(前列腺素、血栓素等)的变化。

近年来,人们对中链甘油三酯(M CT)引起普遍关注。

M CT的代谢特征及临床意义已有较多认识,本文对此作一综述。

1　中链脂肪酸(MC FA)的代谢特征〔1～3〕1.1　M CFA有很大的水溶性,在单位时间内有更多供酶作用的接触界面。

在胃和结肠中也可部分水解。

故其消化时对胆盐和胰酶的依赖性小,比L CT吸收快而充分。

1.2　M CFA分子小及较低p k值,与再酯化酶和激活酶亲和性小,极少再酯化,并不参与组成乳糜微粒,经门静脉直接转运到肝脏。

1.3　M CFA不依赖肉毒碱直接进入线粒体内进行Β2氧化。

1.4　M CFA氧化迅速完全,不易在脂肪组织和肝组织中蓄积。

1.5　M CFA不抑制网状内皮系统。

1.6　M CFA有较高的生酮性。

南京军区南京总医院南大医学院临床学院腹部外科(南京,210002)　3现在解放军第117医院普外科(杭州,310013)11　Schultheiss H P.T he m itochondrium asantigen in in2 flamm ato ry heart diseases.Eur H eart J,1987;8(1):20312　Ro se N R,H erskow itz A,N eum ann DA,et al.A uto i m2 m unem yocarditisa paradigm of po st2infecti on auto i m2 m une disease.I mm uno l Today,1988;9:11713　候祥川,顾景范.临床营养学.上海:科技出版社, 1990:51214　L evine B,Kal m an J,M ayer L,et al.E levated circula2 ti on levels of tumo r necro sis facto r in severe ch ronic heart failure.N Engl J M ed,1990;323:23615　M o rrison WL,Gibson JN,R ennisM J.Skeletal m uscle and w ho le body p ro tein turnover in cardiac cachexia influence of branched chain am ino acid adm inistra2 ti on.Eur J C lin Invest,1988;18(6):64816　T engrup I,A honen J,Zederfeldt B,et al.Influence of Zinc on synthesis and the accum ulati on of co llagenin early granulati on tissue.Surg Gyneco l O bstet,1981;152:32317　T such ida S,H ayash i J,N akazam a S,et al.N utriti onali m p rovem ent after operati on of valvular heart diseasesw ith p ro tein2calo rie m alnutriti on.Kyobu Geka,1993;46(2):11318　陈维鹏.现代临床外科.山东:科技出版社,1992:12, 8619　吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社, 1992:10,164020　今村勉,天羽敬佑.围饶脏器功能衰竭最近所讨论的问题.人民军医出版社,1989:30421　W ebb JG,K iessM C,Chan Yan C.M alnutriti on and the heart.Can M ed A ssoc J,1986;135(7):753 22　O tak iM,Kam ash i m aM,Yam aguch iA,et al.Surgical treatm entt of cardiac cachexia w ith m itral valve dis2 ease:the effect of p reoperative I V H and left atrial p li2 cati on on po stoperative resp irato ry conditi on.Kyobu Geka,1993;46(2):11723　M asai T,Sakak ibara T,W atanabe S,et al.2cases repo rt of open heart surgery w ith non2blood transfu2 si on in severe valvular heart disease w ith cardiac cachexia:the efficacy of recom binant hum an eryth ro2 po ietin.N i ppon Kyobu Geka,1993;41(1):105(1994-12-16收稿) 纯的M CT不含有必需脂肪酸,应用后引起血栓性静脉炎、面部潮红、恶心、脑电图改变、脑病、乳酸酸中毒,甚至动物死亡〔4,5〕。

一般减少剂量,减慢输液速度或与L CT共同输入,可避免副作用发生。

现临床上已不用纯的M CT乳剂。

2　MC T的制剂〔2〕中链脂肪酸是从椰子油水解所获得的含C6～C12的饱和脂肪酸混合物。

主要成分为辛烷酸(C8∶0),葵烷酸(C10∶0)。

目前,临床使用的M CT乳剂主要有二种制剂。

一种以物理混合形式的脂肪乳剂,所含M CT和L CT 浓度比例可以为50∶50,60∶40和75∶25。

另一种为化学合成形式的脂肪乳剂(结构脂或化学限定脂肪乳剂)。

结构脂是将甘油三酯(T G)水解后,再将长链脂肪酸(L CFA)和M CFA随机混合后再酯化而成。

再酯化前改变M CFA和L CFA浓度,可制得不同的结构甘油三酯。

3　MC T对能量代谢的影响文献报道应用M CT乳剂的动物和人,能耗增加8%～35%不等〔6,7〕,但用L CT则很少增加。

M CT混合乳剂的能耗又高于结构脂。

M asci o li等〔8〕用间接能量测定仪测定18例住院病人给予L CT或M CT混合乳剂T PN治疗期间的产热作用。

给予M CT时的静息能耗(R EE),VO2,V CO2均明显高于L CT。

给予M CT不同途径也对能耗有影响〔9〕。

L aseken等〔6〕测定大鼠静脉内(I V)或胃肠内(IG)输入T PN+65%非蛋白热量为M CT混合乳剂或L CT乳剂对能耗变化的影响。

实验发现I V2M CT的能耗高于I V2 L CT8%～13%,I V2M CT的能耗高于IG2 M CT8%,而I V2L CT和IG2L CT未发现差异。

M CT的呼吸商也多高于L CT。

输M CT 的能耗增加与M CT的快速氧化是一致的。

等当量的M CT混合乳剂(580g m o l)所提供的甘油分子是L CT(550g m o l)的1.5倍。

但M CT的产热效应不伴有体温升高。

产热作用是生物合成还是无效循环,现尚不清楚。

有人认为是氧化磷酸化过程的脱偶联作用。

可是给予大鼠M CT2T PN后肝内A T P 含量比用L CT2T PN要丰富。

呼吸商的增加亦提示有底物利用方面的差异。

实验表明M CT乳剂仅增加非蛋白能耗。

4　MC T对蛋白质和氨基酸代谢的影响围手术期病人接受M CT乳剂后观察到较好的氮平衡〔10〕。

给予败血症病人二种脂肪乳剂的T PN后,测定尿液肉毒碱和32甲基组氨酸(32M H)的排泄量相同,但32M H 肉毒碱比值在M CT乳剂组较低,提示M CT乳剂组的肌肉分解较低。

相反,一些实验提出M CFA(主要是辛酸)增加亮氨酸(L eu)氧化。

恒定输入三辛酸(322kJ・kg-1 d)血浆L eu和Α2酮酸∶酮异已酸(K I C)的浓度迅速降到基础浓度的50%。

内源性L eu的流出率很少变化,但L eu氧化率增加250%。

当分离的肌细胞与辛酸一起孵化时也观察到L eu 氧化率增加。

B eaufrere等〔11〕利用〔3H〕L eu 和〔14C〕K I C的开放双池模型实验中,给犬输三辛酸后L eu氧化下降,L eu的释放率和掺合率亦下降。

L eu和K I C的互变减少80%。

总血浆氨基酸浓度下降30%。

Ro2 driguez等〔12〕利用〔14C〕L eu和〔3H〕K I C进一步重复了B eaufrere等的实验。

L eu氧化率增加近2倍,但不降低蛋白质分解。

通常, M CT与氨基酸和葡萄糖共同给予时,多有节氮效应〔13〕。

结构脂的氮平衡优于M CT混合乳剂。

从整体上看,体内、体外同位素标记L eu 实验的差异,应考虑到几个因素:①供氧化的直接前体特殊活性的变化,即〔14C〕L eu输入时,〔14C〕K I C的特殊活性。

单纯14CO2生成率不是L eu氧化率的准确反映。

非再循环灌注实验中,前体特殊活性是恒定的,而在再循环灌注系统或组织孵化技术,L eu氧化升高;②种系差异对L eu代谢的影响。

辛酸减少人肌肉L eu氧化,但增加大鼠肌肉L eu 氧化;③肝和肌肉作为L eu氧化的主要部位,在不同条件下二者的相互关系尚需进一步阐明。

如辛酸可抑制大鼠肝的L eu氧化,但大鼠肌肉的研究多为刺激L eu氧化;④由于体内情况比单一组织研究要复杂得多,体内、体外实验客观资料所观察到的差异有可能是模型建立不当。

在解决组织的处理技术之前,体外实验还不能直接反映体内L eu总体代谢的可靠信息。

5　MC T对脂肪代谢的影响M CT的吸收因其本身特性受肠内因素的影响明显小于L CT。

M CT在实验动物和人的清除率都快于L CT。

Jen sen等〔14〕定量分析不同脂肪酸的吸收百分数(%A)和排泄量。

总的脂肪酸摄入量:M CT混合乳剂(40%M CT)组为7.22g・kg-1 d,L CT组为6.02g・kg-1 d。

C8∶0～C12:0的%A> 95%。

两组的平均总脂肪酸排泄量分别为430.6和606.8m g・kg-1 d。

经口或静脉给予同等量的标记M CT,标记CO2的高峰值几乎在同一时间出现。

6h氧化率达到近50%。

表明二种途径给予M CT都有相同快的氧化率。