智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：性□□出生年□农业户家庭住□非农业类宅联系电家长姓手□不良文化因□原因不其□一□二□三□四□药物治□手□康复治□传统方既往医疗、康复情□上□上幼儿□其家庭经济状□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□农村领取社会救济□家庭经济困是否接受过对贫□□接受救助项残疾儿童的救日康复训练起止时□机构名称联系电话康复训练场所□社区和家庭是否接受家长培训□是□否接受培训的次数：次□显效康复训练效果□有效□无效填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。
智力残疾儿童康复训练档案姓名市省街道（乡镇）县（市、区）明用说使智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训《智力残疾练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。
岁以下非18岁以下和部分筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估．训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
个项目（详见“训练评估”）。
智力残疾儿童康复训练评估内容共60（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。
康复训练人员负责填写“训练计划”。
（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。
（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。
智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。
末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。
由康复训练人员负责填写“评估与总结”。
（六）评估标准．评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。
“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。
“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。
“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。
（七）家长培训情况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。
二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
记登训练出生年月族性别姓名民家庭住址联系电话家长姓名与残疾儿童关系智残级□一□二□三□四是否伴有其它残□视□听□言□肢□精□多诊断机构及时间机构名称---------------------------诊断结果---------------------------智(IQ------------社会适应能力-----------------------诊断时间致残原:□遗□发育障□疾□创伤或意外伤□中毒与过敏反□不良文化因□原因不其----------既往医疗、康复情:□药物治□手□传统方□上幼儿□康复治□上其------------------需要说明的情康复训练人员签名年月日注：1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。
2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。
估评训练评估计分分领评分依据器具及情景指导语项目值域末初中期期次评估评分依项指导器具及情能自己连续翻彩色玩具儿童仰需要小部分帮带响玩具位，从一1翻需要大部分帮垫逗引其翻完全依赖帮自己独立坐好并保需要小部分帮床、椅子请看着我2垫需要大部分帮完全依赖帮独立用双手、双膝支撑请你爬来需要小部分帮垫3（老师爬需要大部分帮示范完全依赖帮来，站需要小部分帮椅子、垫4来需要大部分帮完全依赖帮助0独立完成有扶手的楼步行5.扶着走过3评估评分依项指导器具及情需要小部分帮来。
把小小助行推过来。
需要大部分帮己走过来完全依赖帮独立完咱们一起需要小部分帮有扶手的上下6 楼，再需要大部分帮楼完全依赖帮独立完需要小部分帮请你向老宽敞场7这样跑过需要大部分帮不能完能独立伸手将玩具拿过请你伸需要小部分帮伸手8玩手，把玩需要大部分帮拿过完全依赖帮独立完米花、请你把积大部分能捏取9.2果、积木拿过来小部分能1评估评分依指导器具及情项不能完独立完你能把瓶大部分有盖的大拧开吗你拧10瓶把瓶盖盖小部分不能完独立完大部分大衣、请你系上系扣11衣、衬小部分不能完独立完大部分用线把珠穿珠子玩穿珠12穿起小部分不能完独立完大部分你能像老13折这样折纸小部分不能完成0本领域合计分：评估评分依项指导器具及情能注视秒以能注视那是什1注视物体、那是能看到，不能保不能完能用目光追视移动物大部分手电筒、2追视请你注色玩看动物小部分不能完种味能分辨酸甜苦醋、糖、种味能分2-尝尝这是3分辨连、盐、么味种味能分味食不能表能闻出气味，分辨香能分辨多数特定气闻闻这是4分辨香水、墨么味能分辨少数特定气无法分辨气种以上类似声能分电话铃、分辨5听一听这铃、敲门见生活环种以上类似声1-3能分辨什么声音2声、汽车境声音音评估评分依项指导器具及情能分辨特定或熟悉的声声、狗叫不能分辨声冷水、水、蒙用手摸3-5能分辨项中触觉6布、干摸，这是项中能分辨1-2巾、湿不能分巾、软硬本领域合计分老师把这东西换个认识1玩具、糖方，你能体的存到不寻找或追能准确分出相同物文具、洗请你把相能模仿分出大部分物物品2 用具、东西放在对能模仿分出个别物品1具、水果起不能模仿分出物品0评估评分依项指导器具及情种有关系物牙膏、能分刷，笔你看看哪种有关系物能分认识3本、毛巾种物品在种有关系物能分体常见脸盆、碗起可以完关筷（任一件不能分出有关系物样种以上颜会认红、白你能找出种颜2-会认绿、黄认识4色、白色蓝、黑色种颜会认绿色…画片、彩不会认个以上方会识你在队伍边、后边还个方2-会识认识5玩具动中间坐在你个方会识边是谁右边不会识别方种以上形认圆形、三种形认请你说出认识6形、正是什么形状状种形状11认出形、长方形不认识形状0评估评分依项指导器具及情会分辨有无事情发碗里面有西吗屋里碗、杯子7分辨人吗看到瓶师刚才做会分辨容器内有无东么不会分能说出常见水果、蔬菜西红柿、能说出大部分常见水果、这个叫什认识8菜、芹菜菜名你喜欢吃菜、水黄瓜、等食能说出少数常见水果、果、橘菜名不知道水果、蔬菜名知道各种天图片或录这是什么片（下雨、9知道知3-种天风、下雪、气知1-种天今天天气天、晴天、不知道天气情雷、闪电等种情况知道33科普知识图10.鱼离开水会知道因片怎样果关生病了种情况2知道2评估评分依指导器具及情项种情小知怎么友表现好不知老师会怎1-3点点1-2你来数一根311点木有多1-1点1-点知道年、月、日、星期今天是说月几日星认识钟表，知道小时、认识12 日几几点几知道上午、下午、白天一周有黑无时间观你知道这13认识大部分认多少钱小部分认不认识钱币，不知道用途0本领域合计分：评估评分依项指导器具及情说出自己的名知道1提示后说出自己的名你叫什么己的对呼唤名字有反不知道自己名会听从一般语言指请坐下。
举手。
请服从2玩具给椅子、玩单指师。
把眼较多提示下听从简单指闭不能完会准确表达自己需水果、会表达大部分需表达3菜、玩具你想要什会表达个别需画不会表达需能恰当运用简单句与他沟说简4能正确说出自己愿生活情的短能含糊说出自己的愿望1能说出单字0评估评分依项指导器具及情合适、熟5语言的环不能正确表达自己意你把笔会写好，像老能写简单的笔画，画不纸、笔6书写那样写来。
请你本能桌、椅会拿笔，画不出自己的不会握笔，乱本领域合计分能吃不需请你尝尝拿着1食品、水些食西能需帮助才能拿东西吃1力不会拿东西吃0评估评分依项指导器具及情会用筷子、勺子请你用勺会用勺子吃饭、盛勺子、碗2用餐吃饭、汤，用筷需协助用勺子吃夹不会用餐具会用吸管、杯子、碗喝你会用吸需要少部分帮助喝吸管、3用餐（杯子子、需要大部分帮助喝碗）喝水会用吸管喝能独立找到正确的位置你要小便小便4稍加提示能正确入厕小厕你自己去所小便好需他人协助入厕小完全依赖帮你想大便大便5稍加提示能完厕所、手你自己去所大便好需提示并协助完完全依赖帮助0能自己脱衣服3脱衣物6.衣物请你把衣服评估评分依项指导器具及情需要小部分帮脱下需要大部分帮完全依赖帮能自己穿衣需要小部分帮请你把衣衣7穿衣穿需要大部分帮完全依赖帮能自己穿鞋先穿上需要小部分帮子，再穿穿鞋袜子、8需要大部分帮完全依赖帮独立完成挤牙膏、刷牙、牙膏、小部分协助下完刷9刷、水大部分帮助下完完全依赖他人清洁口自己完成洗脸，并擦干净3脸盆、毛毛盆水放巾在洗脸10.巾、香皂取，里拧出一小部分协助下完成2评估评分依项指导器具及情大部分协助下完完全依赖帮自己完成洗手过小部分协助下完脸盆、大部分协助下完洗11巾、肥完全依赖帮自己完成洗脚过把脚放入中，用手小部分协助下完脚盆、脚，打上大部分协助下完洗12巾、肥皂，用水净，用脚完全依赖帮擦干自己会盖被子盖被子13.床、被子、生睡觉时要盖3评估评分依器具及情项指导小部分协助下完枕好被子，边盖好大部分协助下完肩，下边好脚，不完全依赖帮露出后背双自己会叠被子，整理床把被子里上，拉平小部分协助下完开，两边大部分协助下完床、被14叠被折，两头折，再对完全依赖帮起自己能够认识家居环境和围机你家周围认识大部分家居环境和周家居环境认识商店、15 机像或现站、邮局居环提示下认识部分家居环境饭馆围机构不知道家居周围有什么0评估评分依器具及情项指导本领域合计分认识自己，正确指出身体各镜子里是吗照片里你吗指出镜子、自知道1的头和照肢；指出的眼、耳鼻、2认识悉全家照提示下，能说出家庭主成只认识父录像片、认识3知道家庭住址用庭环境场站从能你车2住吗家回你家能说出家庭内部环境1评估评分依器具及情指导项不知道家庭内部环境及知道不接受陌生人的离开家时怎西，不跟陌生人走，不办大人不在便开家门，离开家知道时，陌生人4知道诉家人，外出时锁好图片、现门怎么办陌家安知道大部分居家安全知人给东西怎知道小部分居家安全知不知道居家安全知现场（自己认识公共设院、车站5认识提示下认识公共设常见的公餐馆、影共提示下认识部分公共设设施有哪院、公厕不认识公共设邮局独自参加集体活幼儿园、校活动你喜欢参6参加带领下参加集体活所；社区体哪些集体带领下参加少数集体活家庭娱乐活动动不参加集体活动0动场所评估评分依项指导器具及情懂得用水、用火、用电你知道用剪刀、过马路注意事火、水、安全常识在提示下懂得大部分安懂得7安全教育你知道怎常全片、录像使用剪刀在提示下懂得用火、水你知道怎电安全常遵守交通不懂得安全常则吗本领域合计分：此表由康复训练人员填写。