保险基本原则在意外险的应用
• 最大诚信原则 投保方的告知义务 1. 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 2. 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）
课程大纲
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意
意外健康保险核赔流程及常见问题
初审和估损
审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损
立案
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“分人分险、分别立案”的原则
一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监 函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方 面的规定： 1. “根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》 （保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的 条款我会不进行具体解释和正式答复。” 2. “根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同 中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保 险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条 款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险 责任，保险公司应当赔偿。” 3. “各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量， 完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善 后工作。”
理赔调查
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广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪 、事中及事后的调查
理赔调查
对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 死亡或者失踪案件； 永久性残疾案件； 群死群伤等重大案件； 重大疾病案件； 估损金额超过5000元人民币的案件； 怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件； 有欺诈嫌疑的疑难案件； 理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清 等； 9. 估损金额超权限案件； 10. 查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。
意外健康保险理赔理论及 实务要点
课程大纲
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意外健康保险基础理论
意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
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意外健康保险核赔流程及常见问题
考试大纲指定条款
• 意外险：《中国人民财产保险股份有限公 司学生幼儿意外伤害保险条款》， 《学生 幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼 儿附加住院医疗保险条款》，《中国人民 财产保险股份有限公司团体人身意外伤害 保险条款》，《中国人民财产保险股份有 限公司人身意外伤害保险条款》
核定给付和医疗审核
伤残给付的核定

发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交 我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机 构出具的残疾、烧伤程度证明。 残疾、烧伤给付标准： 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（7级34项 ）、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》
主要保险责任内容 • 短期健康险 疾病身故 疾病住院医疗 津贴 疾病诊断
• 意外险 意外身故 意外残疾烧伤 意外伤害医疗
责任免除
• 风险的分类 不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等） 保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动 等） 可保风险 • 责任免除的分类 事故原因类的责任免除 事故期间类的责任免除 事故地域类的责任免除
保险基本原则在意外险的应用 • 近因原则 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支 配性作用的原因。 近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事 故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔 偿。 • 举例： • 1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护 ，结果因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。 • 2、脑溢血突然发作，倒地致骨折。
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 • 劳动关系的定义 • 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 • “合同效力”案例 • A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 • 补偿原则的两个派生原则 • 代位求偿 • 分摊原则
保险基本原则在意外险的应用
补偿原则
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险保障项目构成 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保 险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时， 保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时 ，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一 般不单独承保，而是以附加险形式承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动 能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
《保险法》有关法条
投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给 付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规 定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总 和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额
《保险法》有关法条
以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并 认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保 的人身保险，不受此限制。 合同无效的含义 1. 仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤 残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有 效。 2. 保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承 担相应责任。
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险
• 意外伤害保险
• 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
意外健康险在保险标的、保险利益的认定等方面与人 寿保险类似，又在保险期限、费率厘定等方面与财产 保险基本相同，兼具给付性保险与补偿性保险的某些 特征，所以又称为第三领域。 意外健康险中补偿原则的应用 主要应用于费用补偿型医疗保险中。而意外身故、意 外残疾烧伤、疾病保险、定额给付型医疗保险等不适 用于补偿原则。 意外健康险-第三领域
保险基本原则在意外险的应用 • 最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方 提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事 实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。
投保方与保险方的告知义务 弃权与禁止反言
保险基本原则在意外险的应用
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最大诚信原则
弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种 权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在 合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力
健康保险的概念、分类
• 健康保险的分类 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不 超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有 保证续保条款的健康保险。
保险基本原则在意外险的应用
保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 补偿原则
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念
保险基本原则在意外险的应用 – 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 ① 本人 ② 配偶/子女/父母 ③ 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 ④ 与投保人有劳动关系的劳动者 ⑤ 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。
事故原因类责任免除
1. 投保人、被保险人、受益人的故意行为； 2. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被 谋杀； 3. 被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； 4. 被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事 故； 5. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 6. 被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告 死亡者； 7. 原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射 8. 其他
课程大纲
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意外健康保险基础理论
意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
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意外健康保险核赔流程及常见问题
构成条款的基本框架
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保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格） 保险责任 责任免除 保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处 理等。
投保人、被保险人的资格认定
被保险人的资格认定 条款针对不同保险标的做出的不同约定 《人身意外伤害保险条款》（2003年）规定“年满16周岁至 65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人， 可作为本保险合同的被保险人。” 《学生幼儿意外伤害保险条款》（2007年新版）规定“在依 法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习 和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁 以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险 人。”