呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，
额头多汗（全身冷汗、大汗……）。带入胃管1根，接负压
引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左
侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔
引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，
q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发
拔管倾向：烦躁——保护性约束 压疮可能：Braden11分，休克、昏迷——有进
一步加重趋势
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护理措施
➢ 病情观察（再评估） ➢专科护理 ➢基础护理 ➢风险评估
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感谢聆听！
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资料整理记录与分析
➢
病人因行“××手术”后第10天，出现SPO2低，自感气
短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能
平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由××科转入。转入
时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、
经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接
病情观察： SpO2：血气分析——判断缺氧还是末梢循环差 血压低：开辟静脉通路——补液（湿冷）、应用血管活
性药物 昏迷：格拉斯格评估——判断昏迷程度 引流管护理 妥善固定、检查是否通畅 胃肠减压：血性液术后一直有？病情变化时？——应激？
吻合口有问题？ 腹腔引流：血性（术后10天）——凝血问题？感染？吻
时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、
经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接
呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，
额头多汗（全身冷汗、大汗……）。带入胃管1根，接负压
引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左
侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔
坠落伤、他人致伤、刀捅伤等）、 心梗、血栓、动脉疾病、妊高症 （头痛）患者。 ➢疼痛程度数字评估量表
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饮食与睡眠评估
➢饮食：自行饮食、协助饮食、经鼻
胃管、经鼻肠管、胃造瘘管、有无咀 嚼困难、吞咽困难等
➢睡眠：正常、难入睡、易醒、有无
可能睡眠剥夺
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过敏史与既往史
➢护士主动落实 ➢询问病人本人或直系家属 ➢落实后签字确认
体格检查方法
从头到脚
➢ 神志:昏迷病人记录格拉斯哥评分、瞳孔 ➢ 生命体征：呼吸、SpO2、心率、血压、体
温（常规选择肛温，无论是否清醒） ➢ 皮肤：有无紫绀、苍白、温度、汗液、血
管波动、瘀斑、出血点、皮疹等。 ➢ 四肢活动：双侧对比 ➢ 注：有处理时同时记录处理措施。如给予
呼吸机辅助呼吸、给予经口气管插管、遵 医嘱用药、给予心电监护……
饮食：术后10天，胃肠减压——禁食或管饲 （置鼻肠管）
口腔护理：病人胃肠减压，昏迷不能经口禁 食 ——每日不低于4次，保持清洁、湿润
会阴护理：留置导尿——肥皂水+PVP碘 保暖：皮肤湿冷、低血压——棉被
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资料整理记录与分析
➢ 专科护理：观察重点、引流管护理、输液管 理、叩背体疗……
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引流管评估方法
➢ 导管名称 ➢ 接何种引流袋 ➢ 引流液颜色、气味 ➢ 给予的固定方式。
如：脑室引流管——给予 距穿刺点抬高15°固定。
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风险评估方法
➢压疮评估 ➢坠床/跌倒评估 ➢拔管倾向评估
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疼痛评估方法
➢第五大生命体征 ➢手术后、急腹症、外伤（车祸、
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病情评估
➢ 基本症状体征：如呼吸困难，胸闷 憋气、发热、低血压、SpO2低、心 率快……
➢ 入院原因：病人因肾功能衰竭出现 胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血 液滤过治疗。
➢ 主要治疗经过
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入院方式方法
➢平车 ➢轮椅 ➢步行
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合口？
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资料整理记录与分析
➢ 安全管理:坠床、跌倒、防走失、防 烫伤、压疮风险、拔管、身份识别 等。
压疮风险评估：Braden11分——气垫床、 翻身、必要时减压贴 拔管：烦躁——双上肢约束 身份识别：昏迷——腕带
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资料整理记录与分析
➢ 需要向家属告知的内容：约束、压疮 风险、坠床风险、探视陪伴制度、主 管医生、主管护士等。
展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双
上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签
字为证：
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资料整理记录与分析—找异常
➢
病人因行“××手术”后第10天，出现SpO2低，自感气
短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能
平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由××科转入。转入
引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，
q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发
展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双
上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签
字为证：
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资料整理记录与分析
➢ 基础护理：清洁、卧位、“六洁四无” 排泄、沟通等。
如何进行病情观察 ppt课件
什么是病情观察（评估）
护理人员在工作中积极启动“视、 听、闻、触、嗅”等感觉器官和辅助 工具来获得病人病情信息的动态过程。
连续、有目的、综合分析
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培训内容
➢评估的要求 ➢评估的方法及内容 ➢如何评估 ➢入院方式 ➢体格检查 ➢引流管 ➢风险评估 ➢疼痛评估 ➢既往史与过敏史