混合牙列异常诊疗指南
【概述】
混合牙列期是儿童颌骨和牙弓主要生长发育期，也是恒牙牙合建立的关键时期，预防错牙合畸形，早期矫治,诱导建立正常牙合是这一时期的重要任务之一。

治疗混合牙列异常的目的是尽早纠正已存在的或发展中的牙齿、骨骼和肌肉不调，特别是发育中的功能性长、宽、高三个方向的牙弓关系不调，使恒牙正常萌出,形成正常恒牙列。

(一)第一恒磨牙前移导致间隙不足
【临床表现】
由于第二乳磨牙早失引起第一恒磨牙前倾并且可能伴有舌向扭转。

第一恒磨牙的前移占据了双尖牙萌出所需要的间隙，导致拥挤。

2.对照正常牙合牙弓长度，通过临床检查、模型测量等手段分析牙列状况，确定第一恒磨牙是否前移以及丧失间隙的大小。

【治疗原则及方案】
1.上颌第一恒磨牙前移
(1)单侧第一恒磨牙前移：采用活动矫治器。

设计时最好选用固位良好的箭头卡环固位,在前移的第一恒磨牙近中设计指簧推其向远中。

(2)双侧第一恒磨牙前移：一般选用口外弓推前移磨牙向远中，使磨牙远中倾斜移动或整体移动。

使用口外弓应尽量保持施力的恒定，力值不宜过大。

口外弓的戴用时间每天14小时以上。

2，下颌第一恒磨牙前移选用下颌唇挡矫治器。

挡位于下牙弓唇侧，后端的U形曲抵住下颌第一恒磨牙颊面管，唇挡通过改变下唇位置，使唇肌压迫唇挡产生一个远中移动的力推下颌恒磨牙向远中。

(二) 正中间隙
【临床表现】
1.在混合牙列早期,上颌恒前牙萌出时常见左右两中切牙间存在明显的空隙，被称为正中间隙。

2.生理性正中间隙是由于上颌恒中切牙萌出时，牙齿长轴向远中唇侧倾斜所致,随侧切牙、尖牙的萌出，间隙将缩小闭合。

3．因上唇系带肥厚、埋伏牙等所致之正中间隙，难以自行闭合。

【诊断要点】
1.通过临床和X线检査，明确正中间隙是生理性还是由于其他原因所致的非生理性。

2.临床检查上唇系带位置是否异常或肥厚。

可进行试验来确定。

3．拍摄X片检查是否有多生牙、埋伏牙。

【治疗原则及方案】
1.生理性正中间隙,需向家长解释原因，嘱其观察。

2．正中间隙由于多生牙、埋伏牙引起者，应该尽早拔除。

必要时可采用2X4固定矫治，使正中间隙得以关闭。

3．正中间隙由于上唇系带肥厚，附丽过低所致者，应先采用唇系带延长术，再用正畸治疗关闭间隙。

(三) 开牙合
【临床表现】
1.混合牙列期开牙合可因口腔不良习惯引起的牙性开牙合，也可以是骨性开
牙合。

2．开牙合的范围有大有小，有前牙区开牙合和后牙区局部开牙合。

3．上下牙弓形态、大小、位置可能不协调，上下牙弓明显狭窄。

4.上颌骨形态可能正常或宽度发育不足，下颌骨发育不足。

5.严重开牙合者呈长面形，面下1/3过长，面宽度减小。

【诊断要点】
1.判断患者是否上下牙弓及颌骨垂直向发育异常，上下颌牙在正中牙合位及下颌功能运动时无牙合接触。

确定所属类
型。

(1)牙型主要为牙及牙槽骨的问题，即前牙萌出不足、前牙牙槽骨发育不足，或者后牙萌出过度、后牙牙槽骨发育过度，面部无明显畸形，颌骨发育基本正常。

骨型主要表现为下颌骨发育异常，如下颌支短，下颌角大等。

【治疗原则及方案】
1.因口腔不良习惯引起的开牙合者,可采用矫治器消除口腔不良习惯。

年幼儿童一般在纠正后，上下切牙可自行调整生长。

2.患者如为前牙萌出不足，可在上下切牙粘托槽，进行垂直牵引；如为后牙萌出过多，可在后牙区加牙合垫以压低后牙。

3.混合牙列期是功能矫治轻度骨性开的主要时期，可以是多种功能矫治器联合应用,常选用带屏的功能矫治器,去除口周肌肉的不良影响。

若需要可在后期采用固定矫治器。

(四)前牙反牙合
【临床表现】
1.混合牙列期的前牙反牙合有功能性、牙源性或骨源性。

2.牙源性多因牙齿萌出或替换过程中的局部障碍所致。

反覆盖较小，磨牙为中性牙合或轻度近中错牙合关系。

上下颌骨关系无明显异常，颜面基本正常，下颌可自行后退至前牙对刃关系。

3．功能性前牙反牙合，磨牙多为轻度近中错牙合关系，一般反覆盖较小，反覆牙合较深，下颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，表现为轻度的下颌前突，下颌可后退至上下前牙对刃关系，当下颌后退或处于息止牙合位时，侧貌较正中牙合时改善。

4.骨源性多由于遗传和疾病等因素所致，反覆盖大，磨牙为近中错牙合关系；伴有颌骨畸形，可表现为下颌角钝，下颌体大，下颌支短或上颌前部发育不足，颏部明显前突，下颌常不能自行后退，颜面多呈凹面形，有时还伴开牙合畸形。

【诊断要点】
1.通过临床检查、模型分析和X线头影测量等有效手段，了解病因，根据前牙反牙合的类型进行鉴别诊断。

2，混合牙列期前牙反牙合的诊断要点与乳牙列期基本相同。

【治疗原则及方案】
1.矫治方法的选择及其效果，与患者年龄和畸形程度有关。

应及早矫治前牙反
牙合关系，保证上下颌骨正常的生长发育。

2.牙源性前牙反牙合可使用活动矫治器或功能矫治器，将舌倾的上切牙矫治到正常位，内收前突的下切牙;对于伴有轻度拥挤、扭转的患者，也可采用“2X4”固定矫治。

3．功能性前牙反牙合在混合牙列期通常选用型功能矫治
器，可达到良好的矫治效果。

4.下颌前突型，其矫治目标是抑制下颌骨向前生长，后移下颌骨，或者通过改变下颌生长方向来协调上下颌基骨的长度和位置。

可采用功能矫治器或颏兜进行矫治。

5．上颔发育不足的矫治原则是促进上颌骨的向前生长发育，根据患者年龄和畸形程度选择相应的功能矫治器或前方牵引矫治装置。

(五) 牙列拥挤
【临床表现】
1.单纯性拥挤表现为牙齿因间隙不足而排列错乱，并影响牙弓形态与咬合关系,一般不伴颌骨及牙弓间关系不调，磨牙关系为中性牙合，面形基本正常。

2，少数患者除牙量不调造成的拥挤外，还存在颌骨、牙弓间关系不调，影响面形，有时还伴有口颌系统功能异常。

【诊断要点】
1.应明确是暂时性还是永久性的牙列拥挤。

2.上颌中切牙萌出时牙冠向远中倾斜；而侧切牙萌出后，牙冠向远中倾斜。

均属暂时性错牙合畸形。

3，采用混合牙列间隙分析法，预测拥挤度。

【治疗原则及方案】
1.混合牙列期的暂时性牙列拥挤，应定期观察,不作治
疗。

2.轻、中度牙列拥挤者。

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(1)定期观察，可利用乳恒牙替换过程中的替牙间隙，或者利用恒牙萌出使颌骨生长时所增加的牙弓长度和宽度自行调整。

(2)若影响乳恒牙正常替换，有咬合创伤,需及时治疗，可采用“2X4”固定矫治或扩弓治疗。

(3)若有唇肌、颜肌张力过大，妨碍牙弓前段发育，可用唇挡矫治器。

3．重度牙列拥挤者，如果适应证合适，并且患者及家长要求矫治的心情迫切，应向其解释清楚,让其了解矫治的疗程、预后以及在恒牙列期可能尚需再矫治等问题后，采用系列拔牙法。

对单纯拥挤病例也可采用固定矫治器治疗，疗程短，效果好。

(六) 前牙深覆盖
【临床表现】
1.上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离超过3mm。

2.上前牙唇向错位,下前牙舌向错位，磨牙多为远中牙合关系，常伴有前牙深覆
牙合。

【诊断要点】
明确前牙深覆盖的所属类型。

1.牙性主要是因为上下前牙位置或数目异常造成，一般没有上下颌骨之间以及颅面关系的不调。

2.能性是由于神经肌肉反射引起的下颌功能性后缩,上颌骨一般正常。

当下颌前伸至磨牙呈中性牙合关系时，上下牙弓矢状关系基本协调，面型明显改善。

3．骨性是由于颌骨发育异常，磨牙呈远中错牙合关系。

【治疗原则及方案】
1.尽早去除病因,对牙性前牙深覆盖,可采用活动矫治器关闭上前牙前突及其散在间隙，排齐下前牙舌向倾斜及其拥挤。

2．下颌后缩者多采用功能矫治器，促进下颌磨牙伸长和向近中移动。

3．上颌发育过度者多采用口外弓和头帽，限制上颌骨向前发育，使之与下颔骨相协调。

要求患者每天至少戴用12小时以上。