住院患者跌倒/坠床护理规范
一、跌倒的定义
欧洲跌倒预防协作网（Prevention of Falls Network Europe,ProFaNE）的共同声明把跌倒定义为“患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非预期性事件”
[1]。

是医院内最常见的机械性损伤[2]。

二、跌倒/坠床的预防
（一）跌倒/坠床的评估
1.评估方法
（1）评估方法:病人入院时按Morse跌倒/坠床评估量表进行评估，住院期间病情变化随时评估（双目失明者除外）。

Morse跌倒/坠床评估量表的评估内容包括近三个月跌倒史、医学诊断、行走辅助、头晕/眩晕、步态、认知状态、使用易引起跌倒的药物或麻醉反应、视力、环境因素九个部分；双目失明者直接评估为高危患者；环境因素作为跌倒后评价因素（不计分），其余七项每项0-25分，评估总分值≧51分为高风险患者，需实施高危跌倒预防措施及宣教指导，并持续检查措施落实情况，25-50分为低风险，0-24分，无风险。

2.评估频次：
（1）护士应在患者住院、转入、病情变化时、卧床患者第一次下床活动前及开始使用特殊药物时由责班护士依据评估表内容进行初步评估。

（2）跌倒/坠床高危患者至少每周评估一次（双目失明者除外），评价预防护理措施，并记录在评估表及预防护理措施单上。

（3）发生跌倒/坠床后如果是环境因素请在格内打√。

（二）预防措施
1.评估：积极评估是预防的关键。

2.针对不同患者采取相应护理措施：
（1）昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿患者易发生坠床等意外，应根据患者情况使用床档或其他保护具加以保护。

（2）年老体弱、行动不便的患者行动时应给予搀扶或其他协助。

常用物品应放于容易获取处，以防取放物品时失去平衡而跌倒。

3.环境要求：
（1）病区地面要采用防滑地板，并注意保持整洁、干燥；室内物品应放置稳固，移开暂时不需要的器械，减少障碍物；通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物，防止磕碰、撞伤及跌倒。

（2）病区走廊、浴室及卫生间应设置扶手。

浴室和卫生间应设置呼叫系统，必要时使用防滑垫。

三、跌倒/坠床的管理制度
跌倒/坠床监控：实施三级监控。

（一）实施病区护士长---科护士长---护理部三级监控，有监控记录。

（二）医务人员应本着预防为主的原则，认真做好跌倒/坠床安全评估，评估患者是否存在跌倒/坠床的危险因素。

（三）评估总分值≧51分为高风险患者，在其床头挂上“小心跌倒”标识牌，需实施高危跌倒/坠床预防措施及宣教指导，并持续检查措施落实情况。

（四）对患者及家属及时进行宣教及告知，发放告知书，使其充分了解预防跌倒/坠床的重要意义。

（五）加强巡视，对存在跌倒/坠床危险因素的患者，随时了解患者情况并做好防护措施。

（六）对存在跌倒/坠床危险因素的患者，护士应严格执行“七个必须”及跌倒/坠床预防护理措施；特别在“八个特殊时段”加强跌倒/坠床预防护理措施。

七个必须1、建立警示标识；2、发放告知书；3、执行预防护理措施；
4、班班交接；
5、加放床档；
6、夜间关注未入睡患者；
7、病情变化通知医生。

八个特殊时段1、入院接诊时；2、晨起洗漱时；3、白天护士交班时；
4、治疗护理期间；
5、基础护理期间；
6、探视时间；
7、探视结束时；8、夜班护士交接时。

（七）护士要熟练掌握跌倒/坠床的应急程序，当发生患者跌倒/坠床时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低，请相关科室人员讨论整改。

四、跌倒/坠床上报制度
（一）当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者跌倒/坠床登记报告表，24小时内报护理部。

（二）患者出院、转科、转归死亡时由责任护士在跌倒报告表上填写科室跟进情况，护士长审核后签名。

（三）护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

（四）发生跌倒/坠床的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

（五）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

Morse跌倒/坠床评估量表
科室：床号：姓名：年龄：性别：□男□女住院号：主要照顾者：□无□有（□家属□保姆□外聘护工□其他）入院时间：
评分说明：
1.近三个月有跌倒：患者在入院前（三个月）或入院后出现跌倒，由癫痫发作
或不正常的步态等原因导致的跌倒。

如无跌倒，评0分，如有则25分。

2.有两个或两个以上医学诊断：如果患者有多过一个或以上医学诊断评分为15
分，没有为0分。

3.行走辅助：如果患者行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或
患者卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分；
患者使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分；如患者行走时需要扶靠家具则评分为30分。

4.头晕/眩晕：评估时有头晕/眩晕，评分为15分；无，则评0分。

5.步态：正常步态，患者自然挺胸，肢体协调，跨步时无犹豫，评分为0分。

虚弱无力的步态：患者弯腰，但在行走时能抬起头，身体平衡好；小步态且拖拽，评分为10分。

异常步态：评分为20分，患者主要表现为从椅子上站立困难，站立时需借助椅子扶手（或借助其他方式站立），站立后低头，眼睛看地板，患者平衡差，需扶靠家具、借助人、助行器才能行走。

6.认知状态：在该量表中，认知状态是检测患者本人对其活动能力的自我评价
情况。

问患者“你能自己去洗手间吗？”、“你去洗手间是否需要帮助？”。

如果患者的回答符合其行为能力，评分则为0分。

但是，如果患者的回答不符合其活动能力，或不符合护士的嘱咐（不能独自上洗手间，或需有人帮助时才能上洗手间），表明他/她高估了自己的活动能力，或忘了自己的行为受限制，则评分为15分。

7.双目失明病人在相应栏内√，直接归入高危患者，不再评估，按高危实施护
理。

8.病人跌倒后评估，如果是环境因素，则打√，不计分。