瞳孔改变的临床意义
①单眼瞳孔缩小提示早期颅内压增高,瞳孔侧为病变侧 ②单眼瞳孔中度扩大,对光反射减弱,提示颅内高压发展期,瞳
孔侧为病变侧 ③单眼瞳孔扩大,对光反射消失,提示颅内高压,瞳孔侧为病变
侧 ④双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,提示高颅压晚期 ⑤双眼瞳孔缩小,提示桥脑损伤 ⑥瞳孔大小多变,变化无常,提示脑干伤,弥漫性轴索损伤
② 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射 性地引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动
③ 吸吮反射：轻划唇部出现口轮匝肌收缩，上、 下唇噘起作“吸吮”动作 ，多见于额叶病变
17.01.2021
功能障碍平面
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预后判断
平面越低，病情越重 皮层与皮层下损害平面病死率甚低，预后良好 延脑平面损害病死率几近100% 中脑平面损害病死率猛增，可视为预后的临界
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脑死亡诊断标准
⑴ 深昏迷 ⑵ 自主呼吸停止 ⑶ 脑干反射消失: ① 瞳孔对光反射消失 ② 角膜反射消失 ③ 头眼反射消失 ④ 眼前庭反射消失 ⑤ 咽反射消失 ⑥ 咳嗽反射消失 ⑷ EEG、脑干诱发电位协诊
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*脑死亡与植物状态的根本区别在于无睡眠-睁眼周期及 自主呼吸，特别是无脑电、脑干诱发电位
关于持续性植物状Persistentive Vegetatives State)的诊治
神经外科 曾高
17.01.2021
植物状态的诊断标准
(1)自身无意识,对外界无反应 (2)对视、听、触及有害刺激无精神行为反应 (3)无交流表达能力 (4)睡眠-睁眼周期存在 (5)脑皮质功能丧失,下丘脑、脑干功能存在 (6)大小便失禁 (7)颅神经及脊髓反射存在，但易变动 (8)脑电活动、脑干诱发电位存在
正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外 界环境等因素有关
1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少 年时期，以后随着生长发育逐渐变小
近视眼瞳孔大于远视眼 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时,
瞳孔会扩大 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳
动、睡眠等，瞳孔会变小
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*延髓功能指标: 自主呼吸诱发试验:清理呼吸道，呼吸机给予纯氧10min, 停止呼吸机使用3～5min，监测自主呼吸及氧分压 阿 托 品 试 验 : 静 注 阿 托 品 2mg ， 监 测 用 药 前 和 用 药 后 10min内心率/min增加次数
*脊髓活动不是脑死亡必须评估的指标，脑死亡时肌腱 反射、腹壁反射以及颈以下对疼痛刺激的反应可以消失， 也可以存在
据中华医学会脑复苏专业组 1996年制定
认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠---醒觉周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保存
以上症状持续1个月以上持续性植物状态
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重型颅脑伤后出现的持续性植物状态发生率可 高达14%
额顶颞叶联合区、脑干上行网状结构轴索损伤 所致，与认知功能的解剖学基础符合
头颅MRI可见大脑半球内多发性软化灶，可伴 发脑积水（交通性）、硬膜下积液
*PVS醒觉的恢复可能性很小，VS在6个月以上 者，仅6%恢复清醒的可能性
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鉴别诊断
植物状态首先必须与长期昏迷及脑死亡相鉴别 昏迷时间在 1个月之内的称 “持续状态”，持 续昏迷1个月以上称为长期昏迷 *与植物状态不同的是睡眠-睁眼周期、呼吸功 能不同程度受抑制
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患者无认知功能，无遵命动作，但有反射活动 可有无意识睁眼、瞬目、磨牙、哈欠、吞咽 有睡眠-觉醒周期，脑干功能存在 *植物状态在3个月以上可诊断为“持续性植物 状态(Persistentive Vegetatives State)” 超过 1年的称“永久性植物状态”
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平面
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PVS的生存基础
一、是心肝肾肺的功能相对完好
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生理反射（一）
① 睫脊反射：刺激锁骨上区皮肤引起同侧瞳孔 扩大
② 额眼轮匝肌反射：用拇指向外上方牵开患者 眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧 眼轮匝肌收缩
③ 眉间反射：以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部 位，可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合
④ 垂直头眼反射：头俯仰时双眼球与头的运动 方向呈反方向上下垂直运动
平移动 ⑨ 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢
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瞳孔对光反射
原理：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两 侧视束到达顶盖前区的双侧艾—魏核，发出的 冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧 瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射
瞳孔对光反射程度描述为:灵敏、迟钝、消失
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瞳孔的生理变化
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PSV功能障碍平面
自上而下分为
皮质—皮质下平面 间脑平面 间脑—中脑平面 中脑平面 桥脑平面 延髓平面
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损伤平面 皮质—皮质下平面 间脑平面 间脑—中脑平面 中脑平面 桥脑平面 延髓平面
脑干反射 掌颏反射 睫脊反射 额眼轮匝肌反射、垂直头眼反射 瞳孔对光反射、角膜下颌反射 角膜反射、嚼肌反射、水平头眼反射 眼心反射
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双侧瞳孔散大持续时间90min接近意识不可逆时限 注射甘露醇后一侧或双侧瞳孔缩小,存活率极大 单纯颅内血肿所致的瞳孔散大治疗效果较为满意 广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血 等所致的双侧瞳孔散大死亡率高,存活者生存质量差
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病理反射
① 掌颏反射：轻划手掌大鱼际区引起同侧颊肌 收缩
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常用的脑干反射评分
全部存在
5分
睫毛反射消失
4分
角膜反射消失
3分
眼脑及前庭反射消失 2分
上述反射消失
1分
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生理反射（二）
⑤ 瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小 ⑥ 角膜反射：轻触角膜引起闭目 ⑦ 嚼肌反射：叩击颏部引起咬合动作 ⑧ 水平头眼反射:头左右运动时双眼呈反方向水