监理单位意见：
总监理工程师： 监理单位（章） 年 月 日
建设单位审定意见：
业主代表： 建设单位（章） 年 月 日
监理单位（章）
总监理工程师
日期
建设单位审核意见：
建设单位（章）
建设方代表
日期
说明：本申请书及附表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，返回承包单位2份，监理单位、业主单位各1份。
财务支付月报表
合同名称：温州市第二高级中学后山边坡地质灾害治理工程
结算时段：2011年7月25日至2012年6月16日
致：湖北三峡建设项目管理有限公司(监理单位)
按照施工合同专用合同条款第26条工程款（进度款）支付的规定，特申请支付已完工工程量70%的工程款，共计人民币￥93143元（大写：玖万叁仟壹佰肆拾三元整），以利工程后续施工。
附：1、财务支付月报
施工单位（章）浙江省岩土基础公司
项目负责人
日期
监理单位审核意见：
温州市第二高级中学后山边坡地质灾害治理工程计量支付月报表
计量期号2012-02
截止日期2012-06-16
承建单位：浙江省岩土基础公司
监理单位：湖北三峡建设项目管理有限公司
建设单位：温州市第二高级中学
工程价款月支付申请书
（承包【201206】月付002号）
合同名称：温州市第二高级中学后山边坡地质灾害治理工程
工程名称
温州市第二高级中学后山边坡地质灾害治理工程
建设单位
温州市第二高级中学
监理单位
湖北三峡建设项目管理有限公司
施工单位
浙江省岩土基础公司
序号
项目
本期完成工程量
到上期末累计完成（元）
到本期末
累计完成（元）
单位
数
383.98
55677.1
55677.1
2
施工技术措施项目
项
1
23500
23500
10000
13500
3
施工组织措施项目
项
1
14548
14548
14548
4
规费
18763
18763
5
税金
30574
30574
6
7
8
合计
133062.1
本期申请支付工程款为已完工工程款的70%：即￥93143元（大写：玖万叁仟壹佰肆拾三元整）。
项目经理： 施工单位（章）： 年 月 日