老年心力衰竭并发肺部感染的探讨[摘要]心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群中发病率为
1%-2％，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10％。

同时，心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死亡率可达50％，约l/3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化。

有文献报道，诱发老年人心力衰竭的因素中以呼吸道感染最为常见（48.8%）。

近年来，老年人的心衰伴肺部感染的发病和治疗逐渐受到重视，本文对该现象的机制、治疗和护理做了初步的探讨
[关键词]老年；心衰；肺部感染
心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而产生的一种临床病理综合征。

老年人由于心脏功能退化，储备力下降，心脏顺应性差，心搏出量少，加上常合并其他器官系统的疾病，易发生心力衰竭。

有文献报道，诱发老年人心力衰竭的因素中以呼吸道感染最为常见（48.8%），如何重视心力衰竭合并情况的治疗，将有助于减少心力衰竭的死亡。

1心力衰竭与肺部感染的关系
心力衰竭患者的主要表现之—是肺循环淤血，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。

心力衰竭在老年人群中发病率高，老年人是肺部感染的好发人群。

肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。

肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心
肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。

2发病机制
2.1年龄因素
老年人由于小气道粘膜萎缩、呼吸道粘膜和粘液纤毛转运功能退化等原因，致使管腔狭窄，咳嗽反射功能减弱，影响分泌物排出，因而易于感染。

发生急性左心衰竭时，由于血流缓慢，容易造成细菌在肺血管内聚集，从而易发生肺部感染。

2.2药物因素
地高辛可以抑制颗粒细胞的趋化性，从而影响肺部对感染的炎症反应；β受体阻断剂具有降低某些抗菌功能的肺泡表面活性物质的产生；阿司匹林可以降低机体清除细菌的能力，因阿司匹林影响巨噬细胞和中性粒细胞的补充；皮质激素可以干扰吞噬细胞功能；吗啡能破坏粘液-纤毛运动，影响有害物质的清除。

2.3病原体因素
重症病毒性心肌炎持续病毒感染具有症状反复性大，心脏进行性扩大，心衰加重等扩张型心肌病的综合特征。

病毒颗粒可以在心肌里长期存在，但未复制，当某种诱因引起身体抵抗力降低时，病毒重新复制损伤心肌，加重心衰。

机体感染肺炎衣原体后，能产生特异性抗体，但不具有持久的免疫力，可反复感染和发病，是导致动脉粥样硬化和冠心病发病和迁延的病理基础。

机体内源性保护机
制削弱及免疫反应可以促进病原体在体内持续生长并引发炎症，导致血小板聚集，血管痉挛及血栓形成，粥样斑块形成。

加之心衰时肺淤血和肺水肿是细菌繁殖很好的培养基，使肺炎不容易控制。

以上的各个方面都影响甚至破坏了气道的正常结构及免疫机制，是造成反复肺部感染的基础。

由于呼吸道防御机制的破坏，理所当然容易招致肺部感染而诱发心衰。

2.4护理因素
chf患者心排血量不能满足机体需要，常需卧床休息，而长期卧床可使患者呼吸道纤毛运动减弱，降低了呼吸道的自净作用；加上chf患者普遍咳嗽无力，不能有效排痰，易发生坠积性肺炎；长期服用安眠药的患者，更容易引起口腔分泌物、食物等的误吸。

若不加强口腔护理，细菌在口腔中越积越多，对那些免疫力差的人来说，患严重的下呼吸道感染的可能性就越大。

其原因是：这些原本依附于牙齿上的细菌会进入唾液内，再随呼吸进入上呼吸道，并和其他细菌一起导致下呼吸道感染。

3合理治疗
加强基础性疾病的治疗，早期行痰培养和药敏试验选用敏感抗生素，联合用药是预防老年人肺部感染合并心衰的关键。

3.1抗菌素应用
有慢性支气管炎病史，需长期应用抗菌素，必须使用低肾毒性、广谱的抗菌素，2～3种抗菌素并用，量要足、疗程长，以对革兰氏阴性杆菌敏感的药物疗效见好，控制感染性心衰容易纠正。

3.2利尿剂应用
老年人由心衰伴肺部感染易发生电解质紊乱，特别在应用利尿剂时，应用小剂量、口服、短疗程、间歇性、排钾与保钾利尿剂并用，联合用药，间断治疗，较少发生电解质紊乱。

3.3强心剂应用
老年人强心剂应用量小，因老年人肾血流灌注量降低，肾小球滤过率减少40%，心肌细胞na+-k+atp酶活动降低，对洋地黄的耐受性降低，老年人肌肉分布容积减少等均导致血浆中地高辛浓度增加，产生毒性反应，一般洋地黄用量为常规剂量的1/2～1/3，必要时用快速制剂。

3.4氨力农应用
氨力农通过选择性抑制降解camp的磷酸二酯酶同功酶，使心肌细胞内camp含量增加，而camp又使钙离子从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内钙离子浓度升高，与β-受体兴奋剂有协同作用，对心率、心律及动脉平均压无明显变化。

且氨力农副作用较少。

3.5acei应用
血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利通过抑制血管紧张素ⅰ转变为活性很高的血管紧张素ⅱ，抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺素的水平，从而扩张外周小血管，减轻心脏前后负荷，也能防止心室“重构”，也有利于纠正心功能不全患者低钾低镁，降低室性心律失常的发生。

另外，由于心衰时释放增加的内皮素与肾素-血管紧张素系统都有增加外周血管阻力，减低心输出量的作用，因此，
血管紧张素转换酶抑制剂也可以缓解内皮素的部分作用。

4临床护理
4.1治疗原发病，掌握用药剂量，及时观察用药效果，明确各项治疗操作的目的，做到有预见性的护理。

4.2严密监测生命体征，重视体温的变化。

4.3严密观察痰液的性质及量，如发现痰液颜色变黄、痰液增多应积极采取措施。

4.4鼓励患者排痰，卧床病人加强翻身、叩背，保持排痰通畅。

4.5常规生理盐水加庆大霉素雾化吸入3次/d，能有效地促进痰液排出。

4.6加强病房管理，限制探视人员，防止交叉感染，房间每日用紫外线照射消毒1次。

4.7鼓励患者进食有营养、易消化饮食，增强其抵抗力。

4.8严密监测血糖、肾功能变化，严格控制血糖，防止糖尿病复发，增加感染的机会。

4.9做好心理护理，消除其紧张情绪，使患者能积极配合各项治疗与护理，这在心力衰竭患者的恢复过程中起着重要的作用。

参考文献：
[1]刘宜谦，杨榕，梁秋.长期卧床老年患者肺部感染的护理对策[j].福建医药杂志，2002，03.
[2]周莉华，张志清，康林，等.老年心力衰竭186例临床分析[j].中国医药导报，2008，19.
[3]高萌，卢丽华.老年急性左心衰竭并发肺部感染的探讨[j].护士进修杂志，2003，07.
[4]宋琼.老年人心衰伴肺部感染40例临床分析[j].河北医学，1995，02.。