• PCT选择性地对系统性细菌感染、真菌感染和寄生虫感染有反应， 而对无菌性炎症和病毒感染无反应或反应轻微。
• 抗感染治疗中，如果感染得到控制，PCT24小时之内可下降50%。 在感染治疗过程中动态监测 PCT 有助于研判治疗效果、指导抗 菌药物的使用。 • PCT检测简单易行、可急检、排除污染的影响、反映治疗效果； 敏感性和特异性均较高，利于早期诊断；但对致病菌的指向性差， 因而对抗菌药物使用的指导意义相对较弱。
急危重症 护理学
危重症患者 常见并发症 监测与预防
第十 七章
• 危重症患者常见的并发症
• 危重患者特点：急性、已经危及生命的器 官或者系统功能衰竭 • 各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄
内 容
呼吸机相关肺炎
导管相关性血流感染
导尿管相关性尿路感染 多重耐药菌感染
深静脉血栓
危重症患者的谵妄
第一节 呼吸机相关性肺炎
CPIS-临床肺部感染评分有助于诊断VAP
• 体温；
• 外周血白细胞计数； • 气管分泌物情况； • 氧合指数（PaO2/FiO2）； • 胸部X线片示肺部浸润进展； • 满分12分。 • ＞6分即可以诊断为VAP。
• 即用于诊断VAP,又用于评估VAP 的严重程度
• CPIS综合了临床、影像学和 微生物学结果。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
• 活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。但难推广。
• 血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。
• 胸腔积液的培养：研究尚少。
感染的生物标志物
• PCT是降钙素前体，由116个氨基酸组成，分子量为13 KD，半衰 期25～30h，体外稳定性好，健康人血PCT含量极低，＜0.1ng/ml。
附：纤维支气管镜
ICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管 插管和经纤支镜气道分泌物引流等。 2项研究显示：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。 用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的 铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。 纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！
2.
气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植
菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作
用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽， 干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容 易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。 此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP
6. 有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。
流行病学
1. 国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。
2. 在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；
依发病时间，VAP分为早发和晚发
1. 早发VAP：发生在机械通气≤4 d，多由肺炎链球菌、MSSA、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引 起； 低危患者！ 2. 晚发VAP：发生在机械通气＞4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的
• 气管吸出物微生物培养。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
与器械相关的预防措施
• 呼吸机清洁与消毒 • 湿化器的选择 呼吸回路的更换 吸痰装置及更换频率
与操作相关的预防措施
• 气管插管路径与鼻窦炎防治 • 改变患者体位 • 气管内导管套襄的压力管理
声门下分泌物引流 肠内营养 控制外源性感染
药物预防
• 雾化吸入或静脉应用抗菌药物 • 选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。
高危患者！ 3. 划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰
当” 、更接近目标性治疗。
VAP的发病机制
气道防御机制受损 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸 机体免疫力下降
抑酸剂的滥用
原因
呼吸机管道的污染
胃十二指肠定植菌逆行与移位
医务人员手的媒介传播
– ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用 低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸 道定植菌污染。
标 本 留 取
•
侵入性方法：2
种方法
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。 – 保护性毛刷（protected specimen bmsh， PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为 90%；
发热 二、临床表现 呼吸道有痰鸣音
呼吸机相关肺炎患者的评估
胸部X线影像 微生物学检查
三、辅助检查
气道分泌物定量培养
肺组织活检、血培养等
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像
1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性
的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。 1. X线片敏感性和特异性均较低。
2.
2.
胸部CT可提高诊断的准确性。
集束化方案
• 抬高床头 评估能否脱机拔管 • 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 • 口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生……
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 1、呼吸机的清洁与消毒
呼吸机的消毒主要是指对呼吸机 整个气路系统和机器表面的消 毒。 1、清洁、消毒呼吸机时，应遵 照医疗机构“消毒技术规范” 和呼吸机说明书的规定进行。 2、一次性使用的物品不重复使 用，以免影响其安全性和有效 性。
提
示

加强对ICU纤支镜的管理。

ICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循 “内镜清洗消毒技术操作规范”的相关要求和质控标准。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
二、与操作相关的预防措施 1、气管插管路径与鼻窦炎的防治
气管插管的途径：经口插管 和经鼻插管。 经口气管插管：鼻窦炎的发 生率相对较低。但因不便于 口腔清洁，又增加了VAP发 生的风险。 经鼻气管插管：虽然便于口 腔清洁，有利于预防VAP； 但经鼻气管插管易发生鼻窦 炎，是VAP的独立危险因素。 经口插管和经鼻插管各有利 弊！
• VAP不能作为单一诊断VAP的依据，需结合临床和其他检查结果。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断
同时满足下述至少2项，可诊断VAP： • 体温>38℃或<36℃；
• 外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；
• 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断
Ventilator-Assciated Pneumonia VAP
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后以及撤 机、拔管48 h内出现的肺炎。 2. 使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？ 3. 不属于。 4. 有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？
5. 属于VAP。
同时满足下述至少2项，可诊断VAP： 1. 体温>38℃或<36℃；
2.
3.
外周血白细胞计数>10×109/L或
<4×109/L； 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
• 非侵入性方法：经气管导管内吸引 （endotracheal aspiration，ETA）分泌物；
采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。但从 控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式 吸痰。 2项RCT 表明：与24h更换相比，48h更换、甚至不更换密闭 式吸痰装置对VAP的发病率无影响。
指南推荐
除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每 日更换。（1B）
按照《医疗机构消毒技 术规范》的要求对呼吸 机进行清洁与消毒，每 日1次；受到污染时随时 进行清洁和消毒。 尤其是呼吸机表面的调 节旋钮等高频接触表面 更应加强清洁消毒。
管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 2、呼吸机回路的更换
1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可 减少VAP的发生。 2、一项RCT发现，呼吸回路无论是7d更换、2～3 d更换，还是不定期更换，VAP 的发病率均无明显差别。 3、一项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，2d更换和不定期更换呼吸 回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAP发病率无影响。 4、一项Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAP发病率的趋势。
机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置 具体采用何种方式无推荐意见，根据实际情况决定。 机械通气患者若使用湿热交换器，每5～7天更换一次； 湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施
4、吸痰装置及更换频率：
开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的 管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪90年代 后期引入了密闭式吸痰装置。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南 (2018年版)
1.
HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁 殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 ）误吸（aspiration）； （2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生 物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原 体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。