1.神经根刺激期 神经根刺激期
是疾病的初期， 是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛或感 觉异常如蚁行感、刺痛、灼痛等。 觉异常如蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿 瘤受压的神经后根所支配的区域内。 瘤受压的神经后根所支配的区域内。这种根性疼 痛开始时间为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、 痛开始时间为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、劳累 时加剧。此时检查可以没有任何感觉障碍， 时加剧。此时检查可以没有任何感觉障碍，或者 在相应神经根支配区域内有感觉过敏。 在相应神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神 经根压迫或牵拉的加重， 经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或感觉消 根性疼痛常见于髓外肿瘤， 失。根性疼痛常见于髓外肿瘤，以颈段和马尾部 肿瘤为明显；而在髓内肿瘤则极为罕见。 肿瘤为明显；而在髓内肿瘤则极为罕见。如果肿 瘤位于脊髓腹侧，可无根性疼痛， 瘤位于脊髓腹侧，可无根性疼痛，而出现运动神 经根的刺激症状， 经根的刺激症状，表现为受压节段或所支配肌肉 的抽动（肌跳），伴肌束颤动、 ），伴肌束颤动 的抽动（肌跳），伴肌束颤动、运动不灵或无力 这种肿瘤早期对神经根的刺激所致的感觉、 等。这种肿瘤早期对神经根的刺激所致的感觉、 运动异常，由于部位明确，固定， 运动异常，由于部位明确，固定，对定位诊断很 有意义。 有意义。
2.脊髓部分受区期 脊髓部分受区期
在神经根刺激症状的同时或之后出现脊髓传导 束受压症状。 束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对 脊髓的压迫逐渐加重， 脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合 表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、 症。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、 温觉障碍，双侧触觉正常或减退（ 温觉障碍，双侧触觉正常或减退（BrownSequrdsSyndrome）。此综合症在髓内肿瘤极 ）。此综合症在髓内肿瘤极 ）。 为罕见。 为罕见。从脊髓的前面或后面正中生长髓外肿瘤 也无此症状，而只有两侧基本对称的感觉减退和 也无此症状， 肌力减弱，并逐渐加重。 肌力减弱，并逐渐加重。
内部结构
皮质脊髓束-传递对 侧大脑皮质的运动 冲动至同侧前角细 胞，支配随意运动 脊髓丘脑束-传递对 侧躯体皮肤的痛、 温觉和轻触觉至大 脑皮层
内部结构
•脊髓小脑前后束传 递本体感觉至小 脑，参与维持同侧 躯干与肢体的平衡 与协调。 与协调。 薄束、 •薄束、楔束-分别 传递同侧上下半身 深感觉与识别性触 觉。
髓内外肿瘤的鉴别
在分析运动和感觉传导障碍时， 在分析运动和感觉传导障碍时，应注意它们 发展的顺序和方向，有助于鉴别髓内与髓外肿瘤。 发展的顺序和方向，有助于鉴别髓内与髓外肿瘤。 脊髓的麻痹可分为上行性和下行性两类。 脊髓的麻痹可分为上行性和下行性两类。由于脊 髓内感觉及运动通路的纤维排列层次关系， 髓内感觉及运动通路的纤维排列层次关系，上行 性麻痹的特点是运动和感觉障碍是从肢体的远端 开始的， 开始的，因为最初肿瘤的压迫仅累及脊髓最表面 的长传导束纤维， 的长传导束纤维，而后才影响到深部的短传导束 纤维。上行性麻痹常见髓外肿瘤。 纤维。上行性麻痹常见髓外肿瘤。下行性麻痹常 见于髓内肿瘤，其特点是感觉、 见于髓内肿瘤，其特点是感觉、运动障碍由上向 下发展。因髓内肿瘤首先压迫的脊髓深部纤维。 下发展。因髓内肿瘤首先压迫的脊髓深部纤维。 此外应注意会阴部的感觉障碍特征， 此外应注意会阴部的感觉障碍特征，髓外肿瘤后 当肢体感觉消失时，在会阴部， 期，当肢体感觉消失时，在会阴部，外生殖器和 肛门外常发现存在皮肤感觉、 肛门外常发现存在皮肤感觉、尤其疼痛感觉依然 存在。而在髓内肿瘤感觉障碍常包括会阴部。 存在。而在髓内肿瘤感觉障碍常包括会阴部。
脊髓解剖
内部结构 脊髓由白质和灰质组成(横切面) H形灰质中间的横行灰质为灰质联合， 两旁分别为前角和后角，C8~L2及S2~4 尚有侧角 白质分为前索、侧索和后索三部分。主 要由上行(感觉)和下行(运动)传导束组 成
脊髓解剖
C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同 侧瞳孔开大肌、睑板肌、眼眶肌，另 一部分支配同侧面部血管和汗腺 C8~L2侧角内主要是交感神经细胞， C8~L2 发出的纤维支配内脏、腺体功能 S2~4侧角为脊髓的副交感中枢，发出 的纤维支配膀胱、直肠和性腺
3.脊髓完全受压期 脊髓完全受压期
是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截 是肿瘤后期。 瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压 肿瘤平面以下、深浅感觉消失， 期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫 痪和痉挛，并出现大小便障碍。 痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生四 肢肌的痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛 肢肌的痉挛，重者可有抽搐， 肿瘤平面以下部位汗腺分泌减少，皮肤干燥、 缩。肿瘤平面以下部位汗腺分泌减少，皮肤干燥、 粗糙、少汗或无汗。 粗糙、少汗或无汗。瘫痪的肢体可出现静脉瘀血 或水肿，此期容易发生骶尾部褥疮。 或水肿，此期容易发生骶尾部褥疮。
脊髓损害的临床表现
脊髓圆锥(S3~5和尾节 ： 和尾节)： 脊髓圆锥 和尾节 无下肢瘫痪及锥体束征 肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈 鞍状分布 髓内病变可有分离性感觉障碍 肛门反射消失和性功能障碍 圆锥病变可出现真性尿失禁
脊髓损害的临床表现
马尾： 马尾： 损害症状及体征可为单侧或不对称 根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小 腿 下肢可有下运动神经元性瘫痪 大小便功能障碍常不明显或出现较晚
椎管内肿瘤 (Intraspinal tumors)
北京世纪坛医院 北京大学第九临床医院 神经外科
引言
原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎 管内肿瘤，又可称脊髓肿瘤， 管内肿瘤，又可称脊髓肿瘤，是造成脊髓压迫 症的常见原因之一。 症的常见原因之一。脊髓肿瘤约占中枢系统肿 瘤的15％。原发于椎管内的肿瘤 15％。原发于椎管内的肿瘤， 瘤的15％。原发于椎管内的肿瘤，可能来自脊 髓、神经根、脊膜等不同组织。脊髓肿瘤可发 神经根、脊膜等不同组织。 生在任何年龄， 20－40岁组最多见 岁组最多见， 生在任何年龄，以20－40岁组最多见，儿童约 19％。在性别发生比例上， ％。在性别发生比例上 占19％。在性别发生比例上，总体讲男性多于 女性约为1.6:1 但脊膜瘤好发于女性， 1.6:1； 女性约为1.6:1；但脊膜瘤好发于女性，男女 比为1:2.4 1:2.4。 比为1:2.4。
脊髓解剖
脊髓由三层结缔组织的 被膜包裹： 最外层为硬脊膜 最内层紧贴脊髓表面 为软脊膜；硬脊膜与 软脊膜之间为蛛网膜， 蛛网膜与硬脊膜之间 为硬膜下腔 脊髓蛛网膜与软脊膜 之间为蛛网膜下腔
பைடு நூலகம்
脊髓解剖
脊髓表面有纵行的沟裂， 脊髓表面有纵行的沟裂，在前面有前正中裂 软脊膜和血管深入其中，后面有后正中沟。 ﹑软脊膜和血管深入其中，后面有后正中沟。 一对前外侧沟，脊神经前根的根丝自此发出； 一对前外侧沟，脊神经前根的根丝自此发出； 一对后外侧沟， 一对后外侧沟，脊神经后根的根丝由此进入 脊髓。在颈髓和上胸髓， 脊髓。在颈髓和上胸髓，在后正中沟和后外 侧沟之间有后中间沟， 侧沟之间有后中间沟，是薄束和楔束的分界 标志。 标志。
血液供应
脊髓解剖
脊髓的血液供应 脊髓前动脉：起源于 两侧椎动脉颅内段， 供应脊髓横断面前2/3， 系终末支易发生缺血 脊髓后动脉：供应脊 髓横断面的后1/3 根动脉：分为根前动 脉与根后动脉，分别 与脊前动脉与脊后动 脉吻合
脊髓损伤的临床表现
脊髓是中枢神经系统传入和传出通路的 集中处，又包含各种脊髓反射中心。 集中处，又包含各种脊髓反射中心。脊髓 位于骨性椎骨内，当椎管内发生肿瘤时， 位于骨性椎骨内，当椎管内发生肿瘤时， 由于椎管本身无扩张性， 由于椎管本身无扩张性，很容易造成对神 经根的刺激与脊髓的损害， 经根的刺激与脊髓的损害，而出现相应的 神经系统症状，通常可分为三个时期。 神经系统症状，通常可分为三个时期。 1.神经根刺激期 神经根刺激期 2.脊髓部分受区期 脊髓部分受区期 3.脊髓完全受压期 脊髓完全受压期
脊髓损害的临床表现
高颈段(C1~4)： ： 高颈段 损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈上运动神经元性瘫痪 括约肌功能障碍 其他：C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困 难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部 痛温觉丧失等
脊髓损害的临床表现
颈膨大(C4~T1)： 颈膨大 ： 双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢 性瘫痪 病变平面以下各种感觉缺失 括约肌障碍 上肢有节段性感觉减退或消失，肩部 及上肢根痛 C8~T1侧角受损时产生同侧Horner征
脊髓损害的临床表现
胸髓(T2~12)： ： 胸髓 双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫) 病变平面以下各种感觉缺失 出汗异常，大小便障碍 伴相应胸腹部根痛或束带感
脊髓损害的临床表现
腰膨大(L2~S3)： ： 腰膨大 受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪 双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障 碍 损害平面在L2~4时膝反射消失；在S1~2 时踝反射消失；S1~3受损出现阳痿
临床表现
椎管内肿瘤造成的症状可称为脊髓压迫症， 椎管内肿瘤造成的症状可称为脊髓压迫症，主 要包括以也几方面。 要包括以也几方面。 1、疼痛 大多数由髓外肿瘤刺激神经根和脊 膜引起，常为首发和定位表现。疼痛为自发性， 膜引起，常为首发和定位表现。疼痛为自发性，常 剧烈；疼痛沿神经根分布区扩散， 剧烈；疼痛沿神经根分布区扩散，在躯干为横行条 带状分布，在四肢表现为由近端向远端放射； 带状分布，在四肢表现为由近端向远端放射；初期 为阵发性，可有夜间加重或平卧痛；可因咳嗽、 为阵发性，可有夜间加重或平卧痛；可因咳嗽、喷 嚏或用力大便等加重；可伴有脊柱自发性疼痛、 嚏或用力大便等加重；可伴有脊柱自发性疼痛、叩 痛和压痛。 痛和压痛。
脊髓骶节是膀胱、直肠的反射中枢。 脊髓骶节是膀胱、直肠的反射中枢。骶 节以上肿瘤时，当膀胱充盈后， 节以上肿瘤时，当膀胱充盈后，可反射性 排尿，排尿前无尿意，排尿时无感觉。 排尿，排尿前无尿意，排尿时无感觉。骶 节及马尾神经肿瘤时， 节及马尾神经肿瘤时，膀胱排尿的脊髓反 射被破坏中断， 射被破坏中断，则出现尿潴留及易表现为 充盈性尿失禁。 充盈性尿失禁。膀胱的功能障碍常较直肠 功能障碍明显，也容易引起注意。 功能障碍明显，也容易引起注意。直肠功 能障碍早期多为便秘，以后可转为失禁。 能障碍早期多为便秘，以后可转为失禁。