病理生理学课件 DIC
继发性纤溶功能增强
机制
凝血系统被激活时,产生大量的凝血酶、因子Ⅺa 、激肽释放酶(KK)和由凝血酶激活的Ⅻa,这些活 化的因子促使Plg转变为Pln。 微血管内未受损VEC在Fbn、BK等刺激下释放tPA; PK与VEC膜上的HMK-K结合,在HMK-K作用 下PK被转化为KK,使单链u-PA转化为高活性的双链 u-PA(tcu-PA)。 TM 与凝血酶结合后,降低其凝血活性,但增强激 活 PC的作用。
其它
主要原发病或病理过程
某些毒蛇或有毒动物咬伤、某 些昆虫叮咬等
DIC的发生机制
凝血系统激活
纤溶功能失调
凝血系统激活
组织严重损伤
Ⅹ 严重创伤、外 科手术、烧伤、 产科意外、恶 性肿瘤
组织细胞 损伤坏死
大量组织因子 Ⅶ 入血(TF) Ca2+ Ⅹa
引发DIC
启动内外源性 凝血系统
广泛血管内皮细胞损伤
纤溶功能的检验
◆凝血酶时间(TT)
患者血液中加入凝血酶后,测定的凝固时间。由 于纤溶亢进,可显著延长凝血酶时间,通常可延 长3秒以上。
◆纤溶酶原含量
DIC 时由于血浆纤溶酶原激活物水平增高,使纤 溶酶原转变为纤溶酶。
◆3P试验
血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation test),将鱼精蛋白加入被检的
凝血酶-TM复合物
PC
APC
灭活Ⅴa、Ⅷa
抑制Ⅹa的活性
刺激VEC释 放t-PA
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白溶解系统
由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶(PL)、纤溶
酶原激活物(PAs)、纤溶酶原激活抑制物
(PAIs)和α 2抗纤溶酶(α 2-PI)等因子构成。
正常的纤溶过程
纤溶酶原的激活
外激活途经: t-PA, u-PA, 内激活途径: FⅫf,FXIa,FIIa 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物
清除凝血及纤 溶产物能力
纤溶功能降低
当体内纤溶功能主动或被动降低时,如
有强烈激活凝血的因素在体内出现,体内 容易发生DIC
纤溶功能降低常见于:高龄、吸烟、妊
娠后期、糖尿病患者,临床上不恰当地使 用纤溶功能抑制药物
DIC后期会发生继发性纤溶功能亢进, 但为何纤溶功能降低时容易发生DIC?
DIC初期,纤溶功能较低,不能及时清理小
患者血浆后,鱼精蛋白可与血浆中 X-FM 片段内 X
结合,使 FM(纤维蛋白单体) 与 X 片段分离,分离的 FM 能在血浆中自行聚集而凝固。这种不需酶的作用, 而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。但是,当纤溶 活性过强时,X 片段被完全分解成小分子物质时,XFM就明显减少,3P试验反可转阴性。
◆DD试验
纤维蛋白的降解
Fbg FDP (A,B,C,X,Y,D,E) Fbn
FDP的形成
FDP的作用
Y、E片段有对抗凝血酶作用
D片段抑制FM交联聚集 抑制血小板聚集、粘附 干扰X,Y 片段与纤维蛋白单体形成 可溶性纤维蛋白单体复合物
血管内皮细胞 的抗凝作用
◆抗凝作用
提供物理屏障 抑制血小板聚集 阻止血液凝固 纤维蛋白溶解
肝细胞坏死释放TF
肝功能障碍的某些病因(病毒、某
些药物)激活凝血因子
血液的凝固状态
原发性高凝状态:遗传性AT-Ⅲ, PC, PS缺乏 症,因子Ⅴ结构异常 妊娠: 高凝低纤溶状态。血小板及凝血因子增 多;抗凝物质减少(AT-Ⅲ、t-PA、u-PA); 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多 酸中毒:损伤内皮,启动凝血;凝血因子的 活性升高;肝素抗凝活性减弱;血小板聚集性 加强 肿瘤: 产生促凝物质,如Ⅻ活化因子等,可使 机体处于高凝状态。
的凝血抑制系统。
蛋白质C(protein C, PC)
肝脏合成,以酶原形式存在
经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 活性蛋白C(APC)与蛋白S,使凝血因子 Va,VIIIa失活 促t-PA,u-PA释放,促纤溶
血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM):
使凝血酶由促凝转向抗凝.
规模的微血栓,导致形成广泛的微血栓,消
耗掉过多的凝血因子,使血液处于低凝状态, 同时激发纤溶功能,使其绝对或相对增高, 导致多器官的广泛出血。
促凝物质入血的数 量、速度、途径
促凝物质进入血液少而慢时,不发生或近 表现为症状不明显的慢性DIC 促凝物质进入血液过多过快时,可引起急 性的DIC 促凝物质进入血液的途径与微血栓形成的 部位有关,静脉系统入血,DIC分布以肺为 主,动脉入血以肾为主
◆促凝作用:和吸附多种凝血物质;抑制
纤溶,如分泌PAI-1
抑制血小板聚集
阻止血液凝固
纤维蛋白溶解
抑制F Xa F Ⅶa TF
灭活F Ⅶa 抑制F Ⅹ a F Ⅷa F Ⅱa 蛋白S
纤溶酶
外伤 TFPI 肾上腺素 NO PGI2 凝血酶 PC ADPase ADP
APC
AT- Ⅲ
凝血酶
t-PA, u-PA
可直接激活因子Ⅹ,激活凝血系统。
纤溶功能失调
凝血激活
凝血因子
纤维蛋白
凝血酶
激活纤溶酶原
纤溶功能降低
VEC受损后,生成 TFPI 和吸附 AT- Ⅲ等抗凝血 物质减少,使微血管局部抗凝功能降低; 受损的VEC膜上的血栓调节蛋白(TM)表达减 少,使其促进蛋白C(PC)活化的能力降低,也导 致局部抗凝和纤溶功能降低。 受损的VEC产生纤溶酶原活化素抑制物(PAI-1) 增加和分泌组织型纤溶酶原活化素(t-PA)减少, 使纤溶功能降低。 微血管部位的纤溶活性可能无明显降低,但由于 微血管内凝血亢进和大量 Fbn 形成,超过了纤溶 酶及时清除的能力,纤溶功能相对降低。
血细胞受损
◆血小板受损
血小板膜糖蛋白 GPⅠb 通过血管假血友病因 子 Von Will-ebrand 因子(vWF)与胶原结合, 产生粘附作用
活化的 GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上的纤维蛋白
受体,纤维蛋白原作为二聚体可与两个相邻的血 小板膜上 GPⅡb/Ⅲa 结合,产生“搭桥”作用, 使血小板聚集
实验室检查
凝血时间缩短 血小板粘附性↑ 血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓ 出血时间↑ 凝血时间↑ FDP↑ 凝血酶时间↑ 3P试验(+) DD试验(+)
消耗性低 凝血因子和血小板 凝期 因消耗而减少 纤溶系统激活,产 继发性纤 生大量纤溶酶;纤 溶亢进期 维蛋白(原)降解 产物形成
明显出血
维生素K缺乏
肝脏,胆道疾病;不合理饮食,长期低脂饮 食;长期进食过少或不能进食;抗生素滥用; 肠道菌群失调等。
高龄者的生理性高凝状态 二胎政策开放,高龄产妇增多
微循环功能障碍
缺血 组织缺氧 酸中毒
血流缓慢血 液淤积 肝肾灌流 不足 组织损伤血 管内皮损伤 血细胞聚集
淤血 微循环 障碍
血液:中性粒C、单核C 、巨噬C 组织中:枯否C 、尘C 、腹腔中巨 噬C
吞噬、清除凝血 酶、纤维蛋白原 及凝血因子
施瓦茨曼反应:家兔间隔24h静脉内各注射一次小剂量内毒素. 第一次注射小剂 量内毒素 第二次注射内毒素 家兔无明显异常 休克出血 急性肾衰
肝功能严重障碍
合成抗凝物不足
灭活凝血因子障碍
妇产科疾病
主要原发病或病理过程
妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、 羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、 刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵 巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病 理产科位居DIC第三位原因,DIC是产 科大出血及产妇死亡的最重要原因之一
妇产科疾病
手术及创伤
主要原发病或病理过程
富含TF器官的外科大手术、大面积烧 伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压 综合征等。手术及创伤位居DIC第四位 原因
弥散性血管内 凝血(DIC)
WaterhouseFriderichsen syndrome 沃弗综合征
1
概述
目录
CONTENTS
2 DIC的病因和发病机制
3 4 5
影响DIC发生发展的因素 DIC的分期和分型
DIC的临床表现
DIC防治的病理生理基础Βιβλιοθήκη 61第 一 节
Section I
概 述
动态平衡
4
第 四 节
Section 4
DIC的分期和分型
DIC的分期
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期
DIC前期(pre-DIC):初期凝血异常的短暂过 程,对DIC的早期诊断和治疗极为重要
发生机制
高凝期 凝血系统激活→凝 血酶↑→微血栓 (血小板活化)
主要表现
血液处于高 凝状态 血液处于低 凝状态 有出血表现
其他激活凝血系统的途径
急性出血性胰腺炎时胰蛋白酶大量入血,由于胰 蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用,导致大量微血栓
形成。
蜂毒、蛇毒是一种外源性促凝血物质,它们能直 接激活因子Ⅹ、凝血酶原或直接使纤维蛋白原(Fbg) 转变为纤维蛋白单体 (FM) 。 某些肿瘤细胞能分泌特有的促凝血蛋白(CP),
感染性疾病
主要原发病或病理过程
细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些 寄生虫等感染都可以引起DIC发生。 感染性疾病是DIC最重要、最常见的 病因。
恶性肿瘤
主要原发病或病理过程
主要见于造血系统恶性肿瘤,呼吸、 消化、生殖及泌尿系统肿瘤。肿瘤各期 均可发生DIC,但晚期多见,尤其手术、 化疗可诱发DIC。恶性肿瘤位居DIC第 二位原因,而且呈上升趋势。
血细胞受损
◆血小板受损
活化的血小板释放代谢产物腺苷二磷酸 (ADP)、5-羟色胺、血栓烷A2等,诱导血小 板聚集及收缩血管,进一步加速DIC过程
活化血小板表面出现的磷脂酰丝氨酸或肌醇磷