皮肤管理的相关知识
皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。 表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内
含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的 事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、 颗粒层、棘层、基底层。
真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋 巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入 真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分称 真皮乳头。
此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂 腺、汗腺、毛发、爪甲等。
•
随着基础医学的不断进步,住院病人
的临床护理质量越来越得到重视,其中皮
肤护理是病人基础护理中一个基本组成
部分,反映着病人在医院里所接受的整体
护理质量之一,近年来随着护理质量体系
的完善,国内外也将压疮的发生率作为评
价医院护理质量的重要指标.压疮作为护
理方面的难题,其发生率并没有随着医学
的进步而显著降低.一直以来,以预防和减
少压疮发生为目的的质量管理是护理研
究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也
发生于坐位或使用有压迫性装置的病人
如监护仪导联装置,有报道因长时间应用
血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发
生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况差的
高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的
险
第二步：使用Braden表评估计分 第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估 第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度
13~14分 压疮的中 度危险
≤12分压疮 发生高度
危险
告知患者
第五步：根据不同危险度分级处理
告知患者或家属并签 名，报告护士长签名 执行护士签名，按指
高。评估结果判断标准：总分 ≤12分，为具有压疮发生高度 危险，13 ~14分有中度危险， 15~16分有轻度危险，年龄 ≥70岁者分值提升至15~17分
为轻度危险
• 应用Braden表的注意事项
• 1操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准
• 2对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由 家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确及时纠正。
保持皮肤 干爽，含 水充足
积极补 充营养 和水分
通过改变 体位和使 用减压垫 使压力重 新分布，达 到减压效果
四 Braden评分和结果处理操作流程
第一步：选择对象：卧床患者，截瘫↓ 患者，大小便失禁患，坐轮椅患者， 大手术患者、营养不良、病危、病重患者，意识不清患者。
15~16分 为压疮发 生低度危
↓
↓
A=评估和记录原因 P=护理计划
以患者为中心的理念
↓
↓
预防
处理
↓
↓
↓
↓
维持
姑息
↓
↓
措施——评价
I=实施恰当的护理计划预防或处理皮肤损伤 E=评价和教育所有相关人员
二 患者入院时评估压疮危险的流程
卧床或坐轮椅入院者
↓
当班护士在2小时内采用Braden计分表评估压疮危险、检查皮肤
↓
处于危险状态 按指南执行预防护理
• 6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此 需要动态观察计分结果、修正措施。
预防压疮相关流程的内容 一 终末期皮肤护理SOAPIE记忆流程
处于生命终末期皮肤改变的危险者
s=患者皮肤或伤口评估’如果皮肤已破损需作全面的伤口评估
o=皮肤和伤口观察的目的，包括患者的综合性评估
• 预防压疮、压疮的护 理不是一个人就能完 成的，是需要全科室 一起努力的，希望大 家从小处做起、基础 做起，将病人压疮发 生率降到最低！
谢谢
• 一 Braden评分表的适用人群
卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患 者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意
识不清患者。
二 测评频度
1首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。 为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在
入院2h内进行。 2再次评估 新入院患者连续评估记录3天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、长时 间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h
复评1次，病情变化随时评估。
• 三评估方法
• 采用询问、观察和检查的方法进行评估。
• 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果， 询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况
• 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况， 观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无 下滑现象。
←
评估包括 活动能力障碍 移动能力障碍
潮湿/失禁 营养缺乏 对压力的感觉和反应能力 是否存在剪切力和摩擦力
↔
未处于危险状态 定期再评估
三预防压疮的关键措施流程
• → → → → → 所有患者入
院评估时都 必须检查皮 肤有无压疮
每日再评估 高度危险者 发生压疮的
危险性
每日至少 检查皮肤 2次，危重 者需每班 检查1次
病人因皮肤受压也可引起.
压疮发生的危险因素
Braden评分量表
• Braden评分量表由美国的 Braden和Bergstrom博士 于1984年共同制定.1987 年美国健康保健政策研究 机构(AH CPR)推荐使用的 一种预测压疮危险的工具. 它是用来预测、筛选压疮 高危人群的一种工具,是对 压疮病人发生危险因素作 定性定量分析.积极评估病 人情况是预防压疮的关键 环节,经评估对高危病人重 点预防,合理地利用医疗资 源.
南执行预防护理
告知患者或家属并签名，报告 护士长签名，执行护士签名 按指南执行预防护理，上报伤口
护理小组或护理部
五发生压疮危险或压疮发生报告流程
Braden计分
压≤疮12‘分当或日已网有上→
上报压疮干预 指导组
当日报告护士 → 长并签名 当日报告经治
医师
24h内报告 →
护理部或伤 口护理小组
现场查看 组织会诊 定期检查
• 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及 肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。
• 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的 计分值。
• 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、 高度危险）
四 结果判断
Braden计分表总分为23分，分 数越低，发生压疮的危险性越
• 3如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果 计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压 疮发生。
• 4住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。
• 5从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、 ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮 肤完好状态。