中草药实施“GDP”是杜绝类似悲剧重演的必要措施， 是实现中药现代化、国际化的前提条件
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺（Thalidomi病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏反应
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
鱼腥草注射剂事件
Houttuynia injection incident
2003年
成分 性状 主治 功能 用法 用量
龙胆、木通、柴胡、黄芩、栀子、泽 泻、车前子、当归、地黄 暗黄色的水丸；味苦 清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头 晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿热带下。 口服。一次3～6克，一日2次
• 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指 木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
左旋体：镇静，治疗麻风病，骨瘤，止孕吐，致畸 右旋体：镇静，治疗麻风病，骨瘤，止孕吐，不致畸
美国女英雄—Frances Kelsey
1960年9月，负责受理反应停上市申请的美国 FDA官员Frances Kelsey怀疑该药对孕妇有不 良反应而影响胎儿的发育。 尽管当时制药公司答复他们已经研究了该药对 怀孕大鼠和孕妇的影响，未发现问题，但是 Frances Kelsey坚持要更多的研究数据加以证 明，妇女权益组织也纷纷向她施压，认为她不 应该阻挡这一救女性妊娠反应于水火的良药上 市。 直至事件发生，美国因此而避免了短肢畸形婴 儿的大量出生。 为此， Frances Kelsey荣获了肯尼迪总统颁发 的奖章。
反思与教训
科学的落后（ Scientific backwardness ）：在当时，一方面，科学界 尚不知手性化合物之间会存在巨大差异；另一方面，即使知道它们 的差异，由于检测手段的落后，也无法分辨哪个是左手化合物，哪 个是右手化合物。
反思
审批制度不完善（ The examination and approval system is imperfect ）： 由于生产商急功近利，没有做任何的人体实验，仅仅在小鼠身上草 草试验，同时，厂商也刻意隐瞒了药物的一些副作用，便酿成了1.2 万畸形儿的悲剧。
• 不良反应：本品有强烈致畸作用(Teratogenic effect)，妊娠妇女禁忌(Contraindication for pregnant women)。非麻风病病人不应使用此药 。不良反应有口干、头昏、倦怠、恶心、腹痛、 面部浮肿等。
反应停事件
上世纪60年代前后，欧美至少15个国家的医生都在使用这种药治疗妇女妊娠反 应(Pregnancy reaction)，它成了“孕妇的理想选择” 。 “反应停”被大量生产、销售，仅在联邦德国就有近100万人服用过“反应 停”，其每月销量达到了1吨的水平。在联邦德国的某些州，患者甚至不需要 医生处方就能购买到“反应停”。 许多出生的婴儿都是短肢畸形，形同海豹，被称为“海豹肢畸形 （phocomelia）”。1961年，这种症状终于被证实是孕妇服用“反应停”所导致 的。于是，该药被禁用，然而，受其影响的婴儿已多达1.2万名。 经过媒体的进一步披露，这起丑闻的产生是因为在“反应停”出售之前，有关 机构并未仔细检验其可能产生的副作用。记者的发现震惊了世界，引起了公众 的极大愤怒，并最终迫使沙立度胺（ Thalidomide ）的销售者支付了赔偿。
评论与反思
1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换， 虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也 难辞其咎。更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
在研究中草药有效成分及药理活性的同时，应加强对中 草药有毒成分的研究与关注，确保中草药的安全使用。
《中国药典》应在科学论证的基础上及时修订，才能起 到保障人民用药的安全、有效的作用。
白木通（不含马兜铃酸）
事件结果
2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性， 人们没有把事件系统的联系在一起思考。 2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》 等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者。 北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。 2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年 历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者 败诉告终。
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺（Thalidomide）事件
关木通事件
• 马兜铃酸肾病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
反应停事件
Thalidomide Tragedy
反应停简介
• 反应停（Thalidomide） • 其他名称：沙利度胺 太胺呱啶酮 太谷山亚胺 太咪呱啶酮 • 主要成分：α-苯酞茂二酰亚胺 • 性状：片剂 • 分子式：C13H10N2O4 • 功能主治：为一种镇静剂(sedative)，对于各型 麻风反应如发热、结节红斑、神经痛、关节痛、 淋巴结肿大等，有一定疗效，对结核样型的麻风 反应疗效稍差。对麻风本病无治疗作用，可与抗 麻风药同用以减少反应
甲氨蝶呤事件 博雅人免疫球蛋白 事件 操作失误致多个批次药品被硫酸长春 130多位患者，受到严重 四肢疼痛、乏力、进而行走困 新碱污染，长春新碱注入体内后，对 的神经系统和行走功能损 难 身体的中枢神经系统造成严重损害 害 静注后死亡 未知成谜 南昌大学第二附属医院6 例死亡病例
关木通事件
周身不适、恶心、胸闷、发冷、 昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射 刺五加注射液事件 呕吐、昏迷、血压降低，甚至 15人患病，7人死亡 液被雨水浸泡，使药品受到细菌污染 死亡 血糖下降过快，严重低血糖， 11人患病，2人死亡（仅 糖脂宁事件 造成其心、肺、脑功能不可逆 非法添加“格列本脲”等化学药物 喀什地区） 的损伤直至死亡
辉 煌 史
鱼腥草注射液的发展
2003年8月，国家药品不良反应监测中心在第四期《药品不良反应信 息通报》中通报了鱼腥草注射液的严重不良反应；
关木通事件
caulis aristolochiae manshuriensis, CAM
马兜铃酸肾病事件
Aristolochic acid nephropathy
事件始末
1990年
• 《中国药典》收录关木通为“木通族”惟一合法的身份。
1993年
• 比利时一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调 查，发现大约10000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭 （Advanced renal failure），其中66人进行了肾移植，部分病人还发现 了尿道癌症（Urinary tract cancer）。
教训
在新药审批环节绝不可马虎，这也是国家出台GDP、GMP、GLP等药 品管理法规的原因。也是当今社会对于新药的研发审批上市有这么多 步骤和条件的原因。
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺（Thalidomide）事件
关木通事件
• 马兜铃酸肾病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
• 成份：鲜鱼腥草 • 性状：本品为微黄色或几乎无色的澄 明液体。 • 功能主治:清热，解毒，利湿。用于肺 脓疡，痰热咳嗽，白带，尿路感染， 痈疖。 • 用法用量:静脉滴注，一次20～100ml， 用5～10％葡萄糖注射液稀释后应用， 或遵医嘱。
鱼腥草注射液的发展
早在上世纪60年代，我国科技人员即开始鱼腥草注射剂的研 制，70年代开发成功并上市使用。 该药是临床常用抗菌药物，在抗病毒、退热等方面疗效可靠、 速度快，具有不产生抗药性、价格低廉等优点，被称作“中 药抗生素(Chinese medicine antibiotic)”。这被视为传统中药 发展为现代中药制剂的成功典范之一。 2003年“非典（Severe acute respiratory syndrome (SARS)）”期间， 鱼腥草注射液是卫生部从上万种中药中推荐的8种抗SARS中 药之一。之后又被推荐用于抗击禽流感。由于是为数不多疗 效确切的药物之一，功勋卓著，曾被誉称为“非典功臣”。
住院5000万/年 我国
国内十大药害事件
事件
梅花K事件
损害
胃痛、呕吐、浑身乏力，肾小 管功能障碍综合症 肾衰竭、尿道癌症
原因
非法添加的四环素成分
后果
中毒128人
马兜铃酸导致肾损害 致病人数约10万人 聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体 炎症、感染、硬结、团块、质 奥美定事件 丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、 发病率为7.75% 硬、变形、移位、残留等 致癌性 亮菌甲素注射液事 “齐二药”以工业原料二甘醇冒充药 肾功能急性衰竭 13人死亡 件 用辅料丙二醇 提取时非活性成分无法除尽，导致过 致病人数难以估量，对中 鱼腥草注射剂事件 多种严重不良反应 敏 药制剂巨大打击 胸闷、心悸、寒战、肾区疼痛、 辛弗（欣弗）事件 腹泻、恶心、呕吐、过敏性休 未按批准的工艺参数灭菌 病例93例，死亡11人 克、肝肾功能损害
相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外 死亡5200万/年 药害250万 延都被扩大。
国际上将其定义为“any injury resulting from 严重损害 WHO统计 50万 medical interventions related to a drug” ，意即药害 既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失 导致的其他负面药物作用。
1999年
• 英国报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭 的事件。美国FDA、英国MCA和比利时政府对中草药和中成药进行强 烈抵制。欧美媒体将此渲染为“中草药肾病（Herbal kidney disease）”。 • 新华社报道，2003年前，国内服用龙胆泻肝丸的患者已经大面积存在， 因此致病人数约10万人。