每日一诵】伤寒论第92 条第92 条病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。
毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金•成无己《注解伤寒论》发热头痛，表病也。
脉反沉者，里脉也。
经曰：表有病者，脉当浮大；今脉反沉迟，故知愈也。
见表病而得里脉则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚也，与四逆汤救其里。
清•吴谦《医宗金鉴》身体疼痛之下，当有「下利清谷」四字，方合当温其里之文。
观太阴篇云：利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。
此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱简。
病发热头疼，太阳表证也。
脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。
凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。
若不差不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。
防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理也。
清•柯琴《伤寒来苏集》此太阳麻黄汤证。
病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。
若汗之不瘥，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣。
阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。
热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。
必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。
邪之所凑，其气必虚。
故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。
有余可假，而不足为真，此仲景心法。
清•黄元御《伤寒悬解》发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。
若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。
清•曹颖甫《伤寒发微》病发热头痛，其病在表，则其脉当浮，而脉反见沉，则表证当减，为血分之热度渐低，而表热当除，头痛当愈也，此理之可通也。
惟后文所云: 「若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
」则大误矣。
夫身体疼痛为麻黄汤证，即上节所谓急当救表者，岂有病表而反救其里之理。
愚按「身体疼痛」四字，实为「腹中疼痛」之误。
寒邪入腹，故脉沉，如此乃与「宜四逆汤」四字密合无间。
自来注家遇此等大疑窦，犹复望文生训，坐令仲师医学失传，可叹也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意思类似，不过更具体。
病发热，头痛，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，脉反沉，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。
脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。
根据太阳和少阴的表里关系，必须重视少阴的沉脉。
既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。
用了温经散寒法之后，若不差，虽然有身体疼痛的表证，仍然当救其里，不要考虑表证了。
因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。
也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问题。
要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。
我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹部有水，憋闷难忍。
我一看，面色又青又黑，脉弦软而无力，手也发凉。
自述背部总有凉气。
一派阳虚之象，所以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之药。
这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。
希望大家很好地体会以上三条（第90/91/92 条）。
虽然太阳病篇是讲解决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。
再讲了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问题，是有其深意的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》应该“宜四逆汤” ，应该有个宜”字。
在成无己本上就是“宜四逆汤” 。
应该有个“宜”字，不是“四逆汤方” 。
这是前后没有回文，不衔接了。
”病发热头痛，脉反沉，若不差，很含蓄啊，这个咱们可条，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主 之”，它是根据这条来的，少阴病也在表嘛，他开始得的时 候，这个少阴病啊，以不发热为常的，脉也不沉，所以这个 少阴病，在太阳篇头前就有， “病有发热恶寒者，发于阳也， 无热恶寒者发于阴也” ，发于阳就指着发于太阳病，发于阴 就指着说的发于少阴病，所以这个一般（感冒？）也有的， 所以在临床上 要注意，它就来了，不过这个少阴病少见， 身体素虚或者是老年人，他开始得病就是少阴病，这个体温 呢，病人不觉得发热，你要试闻，体温也挺高的，所以这个 发病开始，不发热，只 恶寒，所以大概有少阴病。
那么这 个呢就是，少阴病始得之，反倒发热，本来以不发热为常， 而反发热，脉一般也不沉，而脉反沉，这说明什么问题呢？ 这就是表证内有停饮。
这个沉啊，《金匮要略》上有，脉得 诸沉，当责之于水，里有水，脉就现沉。
那么少阴病这个病 啊，又里有水，这个少阴病为之在表的期间最短，就是两三 天，他如果里头有水一传里，非传到太阴不可，所以这个时 候啊赶紧去饮，他搁细辛嘛，细辛也是主水饮的一个药，所以小青龙汤里头也搁细辛嘛，我们这一段就是接着这来说附子细辛汤，而病还不好， ”身体疼痛” ，身体疼痛还可以有以看看少阴篇，这就是从少阴篇这节来的，少阴篇301 这 的，“病发热头痛，脉反沉， ” 就指着这个“少阴病始得之，反发热，脉沉者” ，就指着这段。
”若不差”，就是服了麻黄表证啊，可是有表证，已经吃过麻黄附子细辛汤，而脉沉，不愈呀，那么说明不能再发汗了，少阴病更不像这个太阳病，那么这也得赶紧救里了，温其里以去其饮。
由于这个少阴病要转入太阴，这个死亡率相当地高啊，所以近来，大家留心老年人得感冒死亡的非常地多啊。
这个要得少阴病这种感冒，传里而并发太阴病的时候，死亡率相当地多。
所以这个时候，得了麻黄附子细辛汤证而脉沉，还主为里，虽然有表证，这个里头阴寒太盛了，赶紧舍表救里，或者是个当救其里呀，这根据上一条啊，当然也有四逆汤，这个地方都很好。
不过这个一般注家都搞错了，他没前后看，他觉得若不差，你看这个书上的不解呀不差呀，都有用意的，不是随便搁这么两个字，随便搁两个就没意思了，象这个头痛发热，脉反沉，他搁个若不差，什么意思啊？若不好，在这就讲不通了，就是根据那一条（301），他说“病发热头痛，脉反沉” ，不应该脉沉，它是表证啊，由于里头有停水，里头停水有时候胃虚才停水，也就是虚寒，一方面要解表，依法呀，根据那条，同时要用细辛去其寒饮。
那么吃这个药还不行，这个阴寒太深，得赶紧舍表救里，它是这么一个。
所以这一段根据字面讲，讲不通。
那么四逆汤头前讲过了，就是甘草、干后头说的温里回阳啊，其实就是温里。
姜、附子，甘草干姜汤加附子，这是温里最有力量的药了，子恒试注病人症状是发热、头痛，若是属于太阳病应表现为脉浮，同时可能伴有头项强痛而恶寒。
但此时反而出现了沉脉，结合后文第301 条，发热，脉沉，需要考虑是少阴病，治疗先选择麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤或桂枝加附子汤一类少阴方剂。
如果用该类方子治疗，病依然不愈说明里寒为重，即使还有身体疼痛的表证，也应当以救里为主，适宜选择四逆汤一类的方剂回阳救逆。
【条文互参】第301 条: 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。
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前文提要第71 条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。
第72 条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
第73 条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
第74 条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
第75 条：未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。
所以然者，以重发汗，虚故如此。
发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
第76 条：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。
发汗吐下后，虚烦不得眠， 若剧者， 必反复颠倒， 心中懊憹， 栀子豉汤主之； 若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
第77 条： 条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲 解也，栀子豉汤主之。
第 79 条：伤寒下后，心烦腹满，卧 起不安者，栀子厚朴汤主之。
第 80 条：伤寒，医以丸药大之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
第 81 条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
第 82 条：太阳病 发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振 振欲擗地者，真武汤主之。
第 83 条：咽喉干燥者，不可发 汗。
第 84 条：淋家，不可发汗，发汗必便血。
第 85 条：疮 家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
第 86 条：衄家，不 可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
第87 条：亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
第 88 条：汗 家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
第 89条：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
第 90 条：本发 汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。
本先下之， 而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
第 91 条：伤寒， 医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身 疼痛，清便自调者，急当救表。
救里宜四逆汤，救表宜桂枝自我测验 第 92 条：病发热头痛，脉反沉，若不差， 身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
复制可见发汗，若下之，而烦热，胸中 窒者，栀子豉汤主之。
第78汤。