加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高检验质量检查前要准备的基本资料1 工作人员基本情况表2 检验科分组室情况3 检验科检测仪器清单4 开展检验项目清单39-01实验室集中设置，统一管理1 要求在检验科之外不能再设置实验室。
各临床科室的实验室要统一到检验科。
（没做到扣3分）查有无小实验室：查医院有关文件2 实验室布局及流程要符合感控及生物安全的要求。
查看：实验室的设置布局及流程39-01建立完善临床实验室质量保证体系（1）成立检验科质控管理小组（2）检验科质量控制方案（3）有年度质控计划及质控总结（4）检验科有室内质控程序或方法。
（5）参加省级以上临检中心室间质评。
（三级医院参加卫生部）（6）有检验项目操作规程。
（7）有检验仪器操作规程。
（8）仪器设备定期校验标准检测。
（9）检验试剂使用管理符合规定。
39-02检验科的各项规章制度（部分）1 各级人员职责2 工作制度3 质量管理制度4 教育培训制度5 安全制度6 急诊检验制度7 检验仪器管理制度8 值班制度9 剧毒药品安全管理制度和意外事件预案10 消毒工作制度11 档案管理制度12 试剂采购及使用制度13 感染管理制度14 差错事故登记报告制度15网络管理制度39-02检测项目的标准操作规程标准操作程规（SOP文件）的主要内容是：1项目名称2适用仪器3方法及原理4样本要求（种类、保存、预处理、样本量）5试剂及配套品6校准7质控8操作程序9参考值范围10 临床意义11 参考文献39-02检测项目的标准操作规程检查：SOP文件的内容。
SOP文件的数量（要求所有检测项目）（不能用试剂使用说明书来代替）39-02仪器设备的标准操作规程标准操作程规（SOP文件）的主要内容：1概述：适用范围，产品持点2基本资料：生产厂家、型号、购进及使用日期。
3主要技术指标4基本工作原理5操作6校准7维护39-02仪器设备的标准操作规程检查：1 SOP文件的内容2 所用的仪器设备都要有SOP文件①包括：离心机，分光光度计等②相同仪器有多台的，要有多份SOP文件（打印多份）。
(不能用仪器使用说明书来代替)39-03 相关技术规范和标准（1）《医疗废物管理条例》（2）《医疗机构临床实验室管理办法》（3）《病原微生物安全管理条例》（4）《临床实验室定量测定室内质量控制》（5）《全国临床检验操作规程》（6）《全国HIV检测操作技术规范》（7）实验室生物安全通用要求（8）《消毒管理办法》39-04 检验报告1 建立检验报告审核,管理;发放制度。
（查制度，没有的扣３分）2 检验报告是否规范: （最好用电脑打印）①报告信息要全。
②要有人审核，并且双签名（手签）。
③不要涂改。
④异常结果要标示。
（抽查检验报告单，不规范扣２分，没有双签名扣3分）39-04 检验报告3 常规检查和急诊检查报告在30分内发出。
（现场检查或查看检验报告单）4 建立保护患者隐私的制度（特别是ＨＩＶ患者）。
（没有制度或做不到扣２分）39-05建立危急结果报告制度1 危急结果报告制度可操作，不能只写很高或很低，要有具体的数值，如：Ｋ≥7.0，Ｋ≤2.5，检验人员要主动将结果告诉临床。
（查制度，没有扣３分）2 记录本的内容主要是：①患者姓名，性别，年龄，科别床号等②检验结果③报告时间（到分）④报告人姓名以及接到报告人姓名。
（查记录本，没有记录本扣３分，记录有缺陷扣２分）39-06加强与临床联系1 制定具体措施2 每月下临床：人员必需是质控小组成员。
3 满足临床检验工作：①开展检验项目能否满足临床需要。
②采取标本所用的试管，尿杯等准备是否充足。
4 对临床反馈的意见及时处理整改。
5 使用记录本，记录以上内容。
（检查记录本，没有的扣3分，有缺陷扣2分）39-07 每室有质控程序或方法检查：各个实验室的质控程序或方法（生化、免疫、细菌、临检室等等）（全部没有，扣3分；有一个实验室没有，扣2分）39-08 各项室内质控每月应有质控小结查看每月的质控记录。
评分标准：没有质控小结的扣3分；39-09 PCR实验室按规定通过验收。
检查：PCR实验室验收合格证书。
没有证书的，检查是否收费。
查病历或PCR检验报告单。
评分：未通过验收就进行PCR收费检查的扣3分。
39-10 标本采集、储存、运输、交接、处理制度并认真落实。
（1）建立标本采集、储存、运输、交接、处理制度。
（2）建立不合格检验标本拒收制度。
（3）建立标本交接记录本。
（4）建立不合格检验标本拒收记录本39-10 标本采集、储存、运输、交接、处理制度并认真落实。
检查方式：一检查各种记录：①查制度：（没有扣3分）②检查标本采集手册或说明书。
③检查不合格检验标本拒收记录本。
记录标本拒收原因，送、接标本人员签名39-10 标本采集、储存、运输、交接、处理制度并认真落实。
检查方式二现场检查1 查看标本接收是否符合要求。
2 查看标本储存情况：①标本的储存条件和地点。
②未做的标本和做过了的要分开存放。
3 查看标本的运输情况（安全可靠）4 查看标本的处理：消毒后送到医疗垃圾处理站或排放入下水道内。
如：尿液必须加入过氧乙酸或漂白粉消毒处理后排放入下水道内。
39-11 检验试剂合格1 建立检验科试剂采购及使用制度2 试剂证件合格：均要有三证。
生产许可证；经营许可证；注册登记证。
进囗要有进囗注册证。
3 保存试剂合格：要求室温保存的不能冰箱保存，相反也一样。
4 使用试剂合格：不能用过期试剂。
一次不能用完的试剂要注明开启使用时间（试剂盒上）。
5 自配试剂：要有配制记录，要做质控，注明配制时间，有效期，配制人员等（使用无证试剂扣3分，使用过期试剂扣3分）39-12 检验人员资格检验技术人员是否具有检验技术资格查看:检验科人员名单。
查看毕业证、职称证（原件）。
39-13 检测仪器1 检测仪器是否有国家生产批准或注册证件。
（现场查看和检查证书）2 仪器是否有使用及维护记录。
查看记录（要签名）：①工作曰使用记录，仪器状态。
②维护要按仪器要求每天，每周，每月进行。
③维修人员记录维修情况39-14 检验设备校准1 检测仪器校准：查：校准证书（每年一次）。
(生化、血液分析仪和PCR扩增仪等等）2 分光光度计、分析天平、定量加样器：查计量所年度校准证书。
3实验室要有温度、湿度计并记录温度和湿度。
4冰箱、恒温箱要有温度记录。
5蒸溜水工作曰要有纯度记录。
（所有记录每天都要签名，还要注意节假日）40-01 室内质控１常规化学每天使用2个浓度质控品做2次质控（开机和随标本各一次）。
评价：某工作曰未做质控扣2分２血脂分析每天使用2个浓度质控品做一次质控。
评价：未开展质控扣2分３血气分析是否做质控。
评价：未开展质控扣2分４血气分析仪使用及维修记录。
５血气分析仪更换试剂、换膜、换电极等必须进行校准（或仪器自动校准）并有记录。
（每天都要记录和签名）40-01 室内质控６室内质控记录是否完整。
７每月质控总结。
８建立失控处理程序。
９是否有失控记录、失控分析及处理。
10检查方式：查看：生化、免疫、临检、细菌室室内质控记录（原始数据，质控图）、总结、失控处理程序。
评分：没有失控记录，没有对失控进行分析及处理的扣2分。
40-02室内质控存在的问题1时间：①平诊项目没有注意节假日调换。
②急诊项目节假日没做质控。
2仪器：多台仪器做相同的检测项目，只做一台仪器的质控。
3没有原始数据记录，没有检测人员的签名。
4质控图不规范：有的描点到质控图外；有的质控图太小，描点又大，很难看出质控图的走向。
5质控图所含内容不全：没有标明仪器及型号、质控品的来源以及质控品的批号，没有计算本月该项目的平均值，标准差及变异系数等。
还有没有检测项目名称的。
40-02室内质控存在的问题6全年质控图都没有失控。
主要原因是描点错误，措点所用数据不是失控时的数据。
用的是在控的数据。
7失控次数太少，有的连续7、8个月都没有失控。
8失控记录、分析不完整：①不及时（有的写在月底小结）。
②失控记录与质控图上有出入：图上显示失控，没有失控记录及分析，有失控记录及分析的，图上显示没有出现失控。
③失控分析错误，图上显示是系统误差引起的，分析写成是随机误差引的。
40-02室内质控存在的问题9大多数没有建立失控处理程序。
10每月质控总结：①多数没有科室总结，②科室与组室间的总结有出入。
11血气分析多数没有开展质控。
12 出现一次超2SD，没超3SD；认为失控，进行了失控记录，有失控分析及处理。
13质控图上显示出现失控，质控人员没有发现。
主要是质控人员对失控的规则不熟悉，质控知识缺乏。
41-01室间质量评价１参加生化、免疫、微生物及血液室室间质评每年2次以上，成绩合格（生化：VIS≤120,PT≥80;免疫和血液学室评分≥80,细菌鉴定正确率≥80%)２检查：①室间质评回报结果②合格证书。
３评分标准：少一次扣5分生化少一项扣1分成绩不合格扣5分细菌不合格扣2分41-01室间质量评价４室间质评回报结果主任审阅签名。
（查看：回报结果是否审阅签名）５室间质评回报结果不及格处理程序及处理记录。
预祝各单位在质量管理年活动评审中取得好成绩！。