在校联系电话
1507534****
学号
310******
学
生
陈
述
申
请
理
由
（空两格）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
（内容反映家庭经济困难情况，在校学习、生活、综合表现情况）
学生签字：李四（手签）年月日（暂不填）
学
生
自
愿
承
诺
书
国家助学金是党和政府用来激励家庭经济困难学生努力学习、奋发向上，顺利完成学业的专项资助金，本人有幸获得了申请国家助学金资格，本人承诺会将国家助学金全额用于在校期间的日常生活和学习费用上，严格遵守校纪校规，勤奋好学、早日成才、报效国家。为感谢党和政府、学校对我的资助，激励与鞭策自己在校好好学习、天天向上，本人自愿承诺做到以下几点：
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日（暂不填）
（加盖部门公章）
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，学校认真核实、评定：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签章：
年月日
（加盖部门公章）
注：此表用A4纸正反打印
四、珍惜爱心，勤奋好学。积极向上，不负期望，发奋图强，成长成才。
五、感恩守信，回报社会。积极参与个懂感恩、讲诚信、有爱心、有社会责任感的人。
如果本人在校期间违反校纪校规，违反社会公共准则，违反承诺，愿意接受校纪校规的处分，取消国家助学金资格，并自愿退回已获国家助学金。
2017-2018学年普通高等学校国家助学金申请表（样本）
学校名称：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
李四
性别
男(女)
出生年月
1996年10月
民族
汉族
身份证号码
361211199410****37
政治面貌
群众/共青团员/中共预备党员
家庭人均年收入
元
贫困生库中建档等级
□特殊困难 □困难 □一般困难
入学年月
2015年9月
承诺人签字：
班
级
民
主
评
议
推荐档次
A.一等助学金 □
陈
述
理
由
应参加民主评议人数 人，实际参加民主评议人数 人，经民主评议，小组集体意见如下：
民主评议小组成员签字：
民主评议小组组长（辅导员）签字：赵 胜（手签）
年月日（暂不填）
B.二等助学金 □
C.三等助学金 □
D. 无 □
评
审
结
果
院（系）意见
经班级评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
一、本人所提供用于申请国家助学金的材料真实可靠。
二、勤俭节约，生活简朴。养成良好的消费观念和生活习惯，合理使用国家助学金，不挥霍乱用、不铺张浪费、不将国家助学金挪作班费和毕业酒会等费用。
三、自律文明，自立自强。严格遵守学校的各种规章制度，文明修身、提高素质；积极参加勤工助学、就业实习等自我解困活动，做一个有益于社会的人。