诊断学
第五节 咯血 主讲 周毅教授
课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 熟悉：咯血常见原因、伴随症状和问诊要点
教学重点与教学难点 ◎重点：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 ◎难点：寻找咯血原因 教学方法： ◎课堂讲授法 教学手段： ◎多媒体教学
( B ) ( C )
X型题：
9.下列哪些是我国常见的咯血原因： （ABDCE ）
A．肺结核 B．支气管扩张 C．慢性支气管炎 D．肺癌 E．风湿性心脏病二尖瓣狭窄
4.咯血伴脓痰 ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆空洞性肺结核继发细菌感染
5.咯血伴皮肤粘膜出血 ◆血液病:白血病 ◆风湿病:系统性红斑狼疮 ◆流行性出血热 ◆肺出血型钩体病
6.咯血伴杵状指(趾) ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆支气管肺癌
7.咯血伴黄疸
◆钩体病:黄疸出血型钩体病 ◆肺炎球菌肺炎 ◆肺栓塞:常有发热 轻度黄疸
(二)咯血量 ◆小量咯血:100mI/d 以内 ◆中等量咯血:100-500mI/d 以内 ◆大量咯血:500mI/d 以上或一次咯血为 100-500mI为大量 大量咯血的疾病多见于: ◇肺结核 ◇支扩 ◇慢性肺脓肿
(三)颜色和性状 1.鲜红色 ◇肺结核 ◇支扩 ◇肺脓肿 ◇出血性疾病: 血小板减少性紫癜 2.铁铁色血痰: ◇肺炎球肺炎 ◇肺吸虫病
四.问诊要点
(一)确定是否咯血:
区分咯血还是呕血
咯血与呕血的鉴别： 咯血 呕血
病因 出血前 症状 出血方式 出血颜色 血混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰 性状 肺结核、支扩、肺癌 肺炎、肺脓肿、心脏病 喉部痒感、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 无（吞下可有） 常有血痰数日 消化性溃疡、肝硬化 胃癌、胆道出血等 上腹部不适、恶心 呕吐等 呕出，可为喷射状 暗红、棕红、鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有、柏油样，可持续数日 无痰
(二)发病年龄和咯血性状 1.青年咯血:肺结核、支扩 2.中年以上长期吸烟者:支气管肺癌 3.中老年: 咳砖红胶胨发热、咳嗽、咳痰、胸痛 2.肿瘤性：倦呛咳、杵状指 3.其他类:伴皮肤粘膜出血 血液病：白血病 风湿病：系统红斑狼疮 传染病类：流出、钩体病 4.个人史: ◆结核接触史 ◆吸烟史 ◆粉尘接触史
第五节
一.概述
咯血
1.咯血定义: 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的 出血,经口腔咯出称为咯血。
◆大量咯血时:口鼻涌血,如钩体病肺大出血型 ◆持续痰中带血可能是肺癌的一种临床表现
钩体病肺大出血型
肺癌
◆ 呕血:是指上消化道出血经口呕出。 出血部位:食管、胃、十二指肠
食管出血
胃出血
十二指肠球部出血
一.病因与发生机制 (一)支气管疾病 ◆支扩 ◆支气管肿瘤 ◆支气管结核 ◆慢支 ◆支气管结石
(四)全身性疾病与其他原因 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 弥散性血管内凝血 肺出血型钩端螺旋体病 流行性出血热 韦格纳(Wegener)肉芽肿. 白塞病
韦格纳(Wegener)肉芽肿（新增加） 为一种不常见的疾病,开始为上和/或下 呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症,发展为全身 性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎.
作业与思考 一.填空题：
1.判断咯血量，每日(
( )者为中等量咯血，在(
)为小量；
)以上
者为大量咯血。
2.某男性，46岁，有长期大量吸烟史，出现咯 血，要高度警惕( )疾病。
二.判断题： 1.二尖瓣狭窄，当出现急性肺气肿时，常可咯 大量新鲜血液，易窒息。( )
2.咯血患者可出现柏油样大便，咯血停止后仍 持续数日。( ) 三.名词解释： 咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳 嗽从口腔排体外。
3.砖红色胶冻样痰 ◇肺炎克雷伯杆菌肺炎 4.暗红色 ◇二尖瓣狭窄 5.左心衰 ◇浆液性粉红泡沫痰 6.肺栓塞 ◇粘稠暗红色痰
三.伴随症状
1.咯血伴发热:多为感染性疾病
◆肺结核:午后低热
◆肺炎:半数稽留热,体温可高达40～41℃，在下 午或傍晚出现发热高峰。 ◆流行性出血热: 三大主症:发热、出血、肾脏损害 ◆钩体病：肺大出血型钩体
特发性含铁血黄素沉着症(IPH)(新增加) 儿童特发性肺含铁黄素沉着症（IPH）是一 组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并 以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。 主要症状 ◇咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重 不增加或减轻等。 ◇咯血为突出症状，咯血量多少不一，少者仅 痰中带血丝，多者满口血痰。
◆肺炎 ◇肺炎球菌肺炎 ◇金葡菌肺炎 ◇肺炎杆菌肺炎 ◇军团菌肺炎 ◇支原体肺炎
◆肺脓肿 ◇肺炎球菌 ◇金葡菌 ◇溶血性链球菌 ◇克雷白杆菌 ◇大肠杆菌 ◇绿脓杆菌 ◇变形杆菌等
（三）心血管疾病
１．二尖瓣狭窄：咯血机制 ①痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和 肺充血或毛细血管破裂有关； ◇常伴夜间阵发性呼吸困难； ◇二尖瓣狭窄晚期出现肺栓塞时，亦可咯血痰；
支气管疾病咯血机制
炎症、肿瘤、结石 支气管粘膜、毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂
出血
（二）肺部疾病
◆肺结核：首要原因 ◇痰中带血或小血块发生机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出。 ◇中等量咯血产生机制： 病变累及小血管使管壁破裂 ◇大量咯血产生机制 ①空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂 ②继发结核性支扩致动静脉瘘破裂
B型题： 问题3～6 A．大量咯血伴低热 B．持续痰中带血伴Horner氏综合征 C．稍有痰中带血伴剧咳 D．间断咯血伴大量脓痰 E．周期性咯血 3.支气管子宫内膜异位症 ( E 4.支气管扩张 ( D 5.肺结核空洞 ( A 6.支气管肺癌 ( B
) ) ) )
C型题： 问题7～8 A．大咯血 B．痰中带血丝 C．两者都有 D．两者都无 7.支气管肺癌 8.肺脓肿
2.咯血伴胸痛 ◆肺炎球菌肺炎: ◇全身肌肉酸痛 ◇患侧胸部疼痛 ◇可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。
◆支气管肺癌 ◇约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸
壁，可引起不同程度的胸痛。 ◇若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的 钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。 ◇肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼 吸、咳嗽无关。 ◇肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
四.选择题： A型题： 1.国内咯血最常见的病因是： A．流行性出血热 B．肺结核 C．肺炎 D．支气管结核 E．支气管扩张
2.下列哪项是不正确的： A．每日咯血100ml以内为小量咯血 B．咯血前患者常有胸闷，咳嗽 C．大咯血是一次咯血量>500ml D．咯出的血液常呈酸性 E．咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出
肺栓塞、肺水肿
②大量咯血： ◇是由于左心房压力突然增高，以致支气管 静脉破裂出血造成。 ◇多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度 肺动脉增高的患者。 ③粉红色泡沫痰： ◇毛细血管破裂，急性肺水肿的特征。
２．先心病： （１）肺动脉高压所致咯血 ◆室间隔缺损（室缺） ◆房间隔缺损（房缺） ◆动脉导管未闭 ◆单纯性肺动脉瓣狭窄 ◆主动脉瓣狭窄 ◆主动脉缩窄
3.咯血伴呛咳 ◆支气管肺癌 ◇瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性 呛咳，无痰或少许泡沫痰。
◆支原体肺炎 ◇支原体肺炎常见于青少年， ◇好发在秋冬季节。 ◇临床特点为--阵阵剧烈呛咳 ◇X线胸片示： 肺部阴影显著，多为单侧 病变，大多在下叶，显示 有毛玻璃样片状阴影，或 呈斑片状阴影散布肺叶。
引起咯血的机制:
血小板减少性紫癜等血液病 凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良 在全身性出血倾向的基上也可能出现咯血
二、临床表现
(一)年龄 1.青壮年咯血 ◆肺结核 ◆支气管扩张 ◆二尖瓣狭窄 2.40岁以上长期吸烟者 ◆支气管肺癌 3.儿童 ◆慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血: 特发性含铁血黄素沉着症
肺Wegener肉芽肿：
白塞病(Behcet病)是一种血管炎。（新增加） ◇它是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行 复发性多系统损害的疾病。 ◇本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、 静脉： 主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉、 下肢动静脉等， 一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、 极微小的微血管为主。