❖ Stage Ⅲ：N端前脑钠肽＞39pmol/L且肌钙蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期为3.5个月
危险分层（ Kumar et al. 2012）
❖ NT-proBNP ≥ 1,800pg/mL计为1分，反之为0分 ❖ 肌钙蛋白T ≥ 0.025ng/mL计为1分，反之为0分 ❖ 差值轻链（疾病相关和无关的血轻链水平的差值，dFLC）≥180mg/L计为1分，反之为0分 ❖ 3个得分相加，总分0-3分对应分期为I-IV期，中位OS分别为94.1、40.3、14和5.8个月
3A期= NT-proBNP≤8500 pg/mL且血压>100 mmHg；
3B期=3A和3C期之外； 3C期=NT-proBNP>8500 pg/mL且血压≤100 mmHg；
1期=均小于；2期=1个高于；3 期=2个高于；4期=均高于
高肌钙蛋白T的100天死亡率为 25%-28%；高NT-proBNP的
BM PC 比例≥ 10%或 CRAB
不愿移植
Mel-Dex 或 CyBorDc
是
否
诱导治疗 2-4 个疗程 b
血液学≥VGPRe
是 观察
否 ≥PR
是
是
否
Mel 200 ASCT
低危 d? 否
继续化疗
图 1.新诊断的 AL 型系统性淀粉样变性患者的非研究性治疗流程 注意：该流程图中的很多建议尚缺乏临床试验支持。a 移植标准见下文。b 若未及时进 行自体外周血造血干细胞移植或有相关临床指征，则给予诱导治疗。c 若 2 个月内血液学 参数的降低不超过 50%，考虑更换方案。d 梅奥 2012 年 AL 型系统性淀粉样变性分期系统 Ⅰ期或Ⅱ期。e 自体外周血造血干细胞移植 100 天或化疗 4-6 个疗程后。BM=骨髓；CRAB= 高血钙、肾功能不全、贫血或骨病变；CyBorD=环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松；ASCT= 自体外周血造血干细胞移植；Mel=马法兰；PC=浆细胞；PR=部分缓解；VGPR=非常好的 部分缓解。
Dispenzieri A, Lacy MQ, Kyle RA, et al. Eligibility for hematopoietic stem-cell transplantation for primary systemic amyloidosis is a favorable prognostic factor for survival. J Clin Oncol, 2001, 19(14): 3350-3356. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Refinement in patient selection to reduce treatment-related mortality from autologous stem cell transplantation in amyloidosis. Bone Marrow Transplant, 2013, 48(4): 557-561.
ASCT的疗效和安全性
❖ 在一项对患者的年龄、性别、病程、心脏功能、血肌酐、室间隔厚度、神经受累情况和尿蛋白 定量进行了配对的病例对照研究中，移植组与非移植组的1年、2年和4年的OS率分别为89% vs.71%，81% vs.55%和77% vs.41%。
❖ 梅奥医疗中心进行了两项队列研究，第一项纳入1996-2009年间接受ASCT的患者 （n=410），第二项纳入2009-2011年间接受ASCT的患者（n=89）。在第一项研究中， 100天内的TRM为10.5%（43/410），而第二项研究中仅为1.1%（1/89）。
预后较好： t（11;14）（50.5个月）
细胞遗传学与预后（AL） Suzanne R,blood,2001
细胞遗传学与预后（AL） Tilmann B,blood,2008
细胞遗传学与预后（AL） Alan H.B,Haematologic,2009
细胞遗传学与预后（AL） Bochtler T,Amyloid,2014
尿障碍
活检证据
活检证据 或
影像学提示间质浸润
软组织
巨舌，关节病，皮肤改变，活检证实的肌病或肌肉假性肥大，淋巴结病，腕管综合 征
Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin
评估受累范围和程度
图a：AL型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉 积于骨骼、肝脏和脾脏
图b：AA型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉 积于脾脏、肾脏和肾上腺
血清淀粉样 P 成分(Serum amyloid P component，SAP)存在于所有类型的淀粉样沉积物中，SAP扫描可 以评估受累的范围和程度 Philip N. Hawkins. Serum amyloid P component scintigraphy for
背景 ▪ AL型淀粉样变性是临床最常见的系统性淀粉样变性： ▪ Mayo Clinic报道：经年龄和性别校正后的发病率为8.9/百万人/年； ▪ 1999年英国国家卫生服务（NHS）部门委托国家淀粉样变性中心（NAC）进行淀粉样变性流行病学
调查，研究结果于2013年发表于British Journal of Haematology
British Journal of Haematology, 2014;99(2),209-221.
背景 Haematologica, 2014;99(2),209-221.
指南的发表情况
第一作者 单位
发表文章 影响因子 参考文献
BCSH
NCCN
2012年专家共识
梅奥
Julian D. Gillmore
明确淀粉样物质的存在
进行淀粉样蛋白的分型
免疫组化/荧光 ❖ 以抗原、抗体反应为基础 ❖ 操作简便、快捷 ❖ 成功率为65％-87％
Picken MM．New insights into systemic amyloidosis：the importance of diagnosis
免疫组化/荧光
Julian D. Gillmore.Guidelines on the diagnosis and investigation
评估受累范围和程度
检测指标 血单特异性游离轻链 免疫固定电泳图谱 骨穿（浆细胞比例）
意义 评估疾病负荷 明确M蛋白情况 判断是否合并多发性骨髓瘤
评估受累范围和程度
受累器官
心脏
肾脏 肝脏 肺 神经
检测项目
NT-PROBNP、PRO-BNP、TnT 心电图
心脏超声 心脏MRI
24小时尿蛋白定量 血肌酐
B超 碱性磷酸酶
胸部CT
神经传导速率等
目的 心脏危险程度分级 明确室间隔厚度及射血分数
评估肾功能
观察肝脏大小 明确是否存在间质改变 评估是否存在神经受累
评估受累范围和程度
危险分层
• 对AL型系统性淀粉样变性患者而言，心脏受累的程度对预后的影响是最大的 • 与超声心动图相比，心肌标志物的可重复性更佳，同时便于检查、费用较低，因此更适合用来
对患者的预后进行评估 • 有时候必须考虑到肾功能情况对心肌标志物的影响
危险分层
分层系统 梅奥2004
肌钙蛋白T (ng/mL)
<0.035
基因检测 有助于降低不典型患者的漏诊及误诊率
质谱（Mass Spectrometry，MS）
Laser capture microdissection（LMD） 沈恺妮.利用激光显微切割联合质谱蛋白质组学方法进
研究背景
评估受累范围和程度 由于出血的风险，不推荐进行多器官的活检。而应该通过一个部位的活检明确诊断，再通过非侵袭 性的方法全面评估受累的范围和程度。
6.26
184
46
53
202
诊治思路
1）怀疑淀粉样变性的可能 2）明确淀粉样物质的存在 3）进行淀粉样蛋白的分型 4）评估受累范围和程度 5）危险分层 6）选择治疗方案 7）评估血液学和器官反应
怀疑淀粉样变性的可能—临床表现
❖ 心功能不全及心律失常，心电图广泛低电压，超声提示心室壁增厚 ❖ 蛋白尿及肾功能不全，严重肾功能衰竭时仍存在蛋白尿，慢性肾衰终末期肾脏体积也无缩小 ❖ 低血压，尤其是直立性低血压 ❖ 手足麻木等 ❖ 肝功能异常，AKP升高，肝大
del(13q14) t(14q;v)
del(13q14) 1q21
t(11;14) t(4;14)
t(14;16)
临床意义
预后较差： p53缺失（24.7个月） 1q21扩增（21.9个月） t(4;14)、 t(14;16)异位（24.7个 月）
预后中等： RB1缺失，D13S319缺失（42.3个 月）
危险分层（李婷等，尚未发表）
细胞遗传学与预后（MM）
探针名称 p53
D13S319 MM全套 GLP IGH
RB1 1q21 LSI IGH/CCND1 LSI FGFR3/IGH
标记染色体 17 13 14 13 1
11；14 4；14
LSI IGH/MAF
14；16
异常染色体 del 17p
Kaufman GP, Dispenzieri A, Gertz MA, et al. Kinetics of organ response and survival
临床试验 只要条件允许，患者应于有条件的单位加入临床试验！
治疗步骤
新诊断的 AL 型系统性淀粉样变性
符合移植标准
a
不符合移植标准 a
细胞遗传学与预后（AL） Warsame R,Blood Cancer J, 2015