6
指能开展时差一项扣1分
11.医疗废弃物处理符合规定，如消毒、毁形、分类、包装、交接双签字。
5
差一项扣1分
12.本底资料：①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气、物表监测记录本④医疗废物管理卡⑤院感知识学习培训记录本。
10
差一项扣2分
13.科内工作人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。
5
8.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。
6
一项不合格扣1分
9.感染性医疗废物处理符合标准，认真做好取出植入人体材料的消毒、登记、保管和集中处理。
5
差一项不标准扣1分
10. 常用麻醉器材，如呼吸机、麻醉机的螺纹管、麻醉面罩、氧气湿化瓶、听诊器、血压计、手电筒等消毒符合要求；内镜的灭菌符合要求。
10. 本底资料齐全：①紫外线消毒登记本②空气物表监测记录本③院感知识学习培训、会议记录本④院感知识考核档案⑤年工作人员健康体检档案⑥各类监测记录
10
差一项扣1分
11.掌握相关知识，考核合格。
5
不合格扣分
12.按时完成上级指令性或临时性工作。
5
未完成扣1分
检查人 科室 年 月 日
医院感染管理质量考核细则
6
发现过期扣1分
7.严格按照《内镜消毒技术规范》进行胃镜的清洗消毒、漂洗、干燥、保养等管理和使用。
10
一项（次）未做到扣1分
8.每次（日）诊疗结束后对消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。
6
一次未做到扣1分
9.每天监测戊二醛、含氯消毒剂浓度是否合格并登记。
6
一项不合格扣1分
10. 每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物监测。
检查人 科室 年 月 日
医院感染管理质量考核细则
科室：检验科 年 月份 总分 扣分 实得分
考核标准及检ห้องสมุดไป่ตู้内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。
5
差一项（处）扣1分
3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。
5.高压灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。
12
差一项扣1分
6.灭菌包外贴信息卡、包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。
10
一项不符合扣1分
7.高压灭菌物品、室内空气，物体表面每月生物监测一次并合格。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。
5
差一项扣1分
3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。
5
差一项扣分
4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。
10
差一本（卡、档）扣1分
15.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。
5
一次不到位扣1分
16.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。
5
一次不合格扣1分
检查人 科室 年 月 日
门诊医院感染管理质量考核细则
科室：胃镜室 年 月份 总分 扣分 实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.内镜室的感染管理制度健全，有措施。
4
一次不正确扣1分
5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。
4
一次不规范扣1分
6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。
6
一项（次）做不到扣1分
8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。
6
差一项扣1分
9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。
8
差一项扣1分
10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。
8
一项不合格扣一分
医院感染管理质量考核细则
科室 年 月份 总分 扣分 实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。
5
差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。
科室：手术室 年 月份 总分 扣分 实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣1分
2.基础设施到位“三区”划分清楚，各项流程规范准确。
10
差一项扣1分
3.工作人员或临时进入手术室人员，遵守手术室工作制度，达到标准预防。
8
不规范扣分
10
差一项扣2分
3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。
10
一项不规范扣1分
4.高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。
10
差一项扣2分
6
一项做不到扣5分
6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7
发现一次不规范扣1分
7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用%“84”消毒液擦拭2次，下班前%“84”液拖地一次。
10
差一项扣1分
4.在配制口服药，软膏类时，应保持药品装置容器的清洁。
6
差一项扣1分
5.调剂用具如软膏、量杯、桶、分药勺、捣药碗等应每日用%“84”消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用。
6
一次未做扣1分
6.配方后的药物应独立包装，注明药名、剂量、有效期。。
4.无菌物品专室、专柜（架）存放各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。
6
差一项扣1分
5.严格划分无菌、一般、隔离手术间、分别实行无菌和感染性病人手术。
6
不规范扣1分
6.严格执行无菌操作规范，严防无菌手术病人发生院内感染。
8
不规范扣1分
7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。
6
不规范扣1分
10
差一项扣1分
2.基本设施齐全，“三区”划分清楚，工作流程规范，执行到位。
10
差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位。
10
差一项扣1分
4.诊疗、清洗、消毒、监测等各种记录完整。
6
差一项扣1分
5.内镜应做到高水平消毒，活检钳直到灭菌。
10
一次未做扣1分
6.酶洗液、消毒剂、灭菌剂、无过期、监测试纸齐全。
4
差一项扣2分
12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。
6
不规范扣2分
13.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。
5
差一项扣2分
14.本底资料有内容：①紫外线消毒登记本。②消毒液监测登记本。③空气物表监测登记本。④职业暴露登记本⑤医疗废物登记本（卡）。⑥传染病阳性报告分类登记本。⑦院内感染会议记录本。⑧科内学习培训记录本。⑨考试考核档案。
7
一次不符合要求扣分
7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。
5
一项不合格扣1分
8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0.
4
超一例扣2分
9.无菌切口感染率<%，发生原因与本科室有关者。
4
一项扣1分
10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。
15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。
6
一项达不到扣2分
16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格
5
一人次不合格扣分
检查人 科室 年 月 日
临床科室医院感染管理质量考核细则
科室： 年 月份 总分 扣分 实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
5
一项（次）不到位扣1分
4.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》，严防自身感染和刺伤。
6
一次不规范扣1分
5.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达100%。
8
一次不符合要求扣1分
6.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。
5
一项不达标扣1分
7.检验报告单经消毒后发出。
5
差一项扣1分
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。