起 （5）观察患者颅内是否存在继发性损伤，颅内感染
的征象
护理问题及措施
p5知识缺乏 缺乏有关疾病相关知识 （1）耐心向家属讲解相关疾病知识，搞好
医患关系，使患者及家属积极配合治 疗。 （2）进行必要的健康教育和介绍。
效果评价
经过正确的治疗和护理，患者目前 生命体征平稳，未发生并发症，通过健 康教育，治疗期间患者饮食符合要求， 家属及患者对疾病知识有所了解，并积 极配合治疗，目前护理工作仍在继续。
科，患者被平车推入病房，患者神清，精神欠佳，测 T:36.5℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:110/76mmHg， 查见双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在 ，给予清创缝合、破伤风抗毒素1500u肌肉注射,液体予 以抗炎、止血、营养脑细胞对症治疗。 6.7日患者双眼
睑浮肿，睁眼困难，查见双侧球结膜充血，进一步检查 眼眶CT提示右侧眼睑部皮下血肿并皮下积气。遵医嘱 给予眼部冷敷，48小时后热敷。氧氟沙星滴眼液，每天
4.挤压是由相对方向的暴力同时作用于头部所致，常见 于楼板挤压和产伤。除造成着力部位的头皮挫伤及血肿外， 常合并颅骨骨折或脑外伤。
临床表现
1、头痛，头昏。剧烈头痛或头昏昏沉沉，脑涨。 2、意识障碍，根据受伤轻重程度及格拉斯哥昏迷评分量表可判 断患者不同程度的意识障碍及认知能力下降。
睁眼反应
计分 言语反应
（4）液体予以抗炎、止血、营养脑细胞等对 症治疗
护理问题及措施
P3营养失调，低于机体需要 量与消耗大于摄入量有关 （1）禁食期间的病人，遵 医嘱及时、准确的补充液体 量 （2）进食期间的护理：饮 食以清淡为主，如蔬菜、蛋 类、豆制品、水果、鱼汤、 瘦肉等，忌食酸辣、油腻， 及不可过早施以肥腻滋补之 品，如骨头汤、肥鸡、炖水 鱼等。 （3）多吃香蕉及蔬菜，保 持大便通畅，防止便秘。
出院指导
1.保持良好的情绪，消除思想顾虑，增加康复 信心。
2.卧床休息，避免过度劳累，不能单独外出、 不宜登高、骑车,驾车、游 泳等， 适当参加 社会活动。
3. 忌食辛辣刺激的食物，加强营养，多食健脑 ， 促进神功能恢复的食品 ，如：动物脑 、栗子、核桃等。易多吃高纤维食物类如蔬 菜、香蕉等以防止便秘。
头颅外伤护理查房
内容介绍
1.疾病知识 2.病史回顾 3.护理问题 4.护理措施 5.效果评价 6.出院指导
概述
头颅外伤是指：外界暴力直 接或间接作用于头部所造成 的损伤。按损伤后脑组织是 否与外界相通分为开放性和 闭合性损伤。
解剖图
解剖图
病因病理
1 打击与冲撞打击是运动着的外物击伤头部。因致伤物 的速度与大小不同，可造成不同的损伤。
护理问题及措施
P4.组织完整型受损 与损伤有关
（1）密切观察患者头部伤口及敷贴，如有渗 出液及时通知医生，并配合医生进行换药。 （2）做好基础护理，对于禁食的患者每日给 予口腔护理，保持床单元清洁、平坦、干燥， 保持患者舒适。 （3）协助患者家属每两小时翻身叩背一次， 鼓励患者自主咳痰，防止压疮及坠积性肺炎 的发生。
护理问题
1、 焦虑
与缺乏头颅损伤相关知识、担心疾病预
后有关
2、疼痛
与头颅外伤有关
3、营养失调 与头颅外伤后禁食、高代谢、呕吐、消
耗大于机体量
4、组织完整性受损 与损伤有关
5、潜在并发症 颅内压增高、颅内出血、脑疝、蛛网膜
下腔出血Βιβλιοθήκη 5、知识缺乏 缺乏疾病的相关知识
护理问题及措施
P1 焦虑 与缺乏头颅损伤相关知识、担心疾 病预后有关
（1）建立良好的护患关系，耐心听病人的主 诉，允许病人有适量的情绪宣泄
（2）提供安静舒适通风良好的环境 （3）帮助患者及家属了解一些疾病相关的知识
，让患者积极配合治疗 （4）给病人介绍几例成功的案例，树立患者战
胜疾病的信心
护理问题及措施
P2 疼痛 与颅脑损伤有关。 （1）卧床休息 ，禁食水。 （2） 头部冷敷，以缓解疼痛、出血及 水肿。 （3）密切观察患者神志、意识、瞳孔、 生命体征等变化。
4. 3~6个月定期复查，如有异常变化，应及时 复查。
2.切割与穿戳切割是由于锋利的物体作用于头皮所致， 往往造成边缘整齐的头皮裂伤。穿戳是由于尖锐的外物作用 于头部所致，往往造成规则或不规则的头皮裂伤，且常伴开 放性颅脑外伤。
3.摩擦和牵扯摩擦是由于暴力呈切线方向作用于头部所 致，常造成头皮擦伤及挫伤，重者可引起部分头皮撕脱伤。 牵扯是由于头皮受到强大的牵拉力作用所致，主要见于女工 发辫卷入转动的机轮中，常成大片头皮或全头皮的严重撕脱 伤。
治疗
手术治疗：脑挫裂伤、脑肿胀可采用手 术治疗 非手术治疗：脑震荡、脑挫裂伤、脑干 损伤、脑肿胀，颅内血肿包括硬膜外血 肿、硬膜下血肿、脑内血肿量少时（少 于30毫升）可采取非手术治疗
病史
4床，白省成，男性，53岁，患者主因“外伤致头痛、 头晕伴头皮破裂流血”2小时入院就诊，于2017年6月6 日17:50以“1头部外伤 2全身多处软组织挫伤”收住我
三次一次一滴。重组人表皮生长因子衍生物滴眼液每天 三次一次一滴。今日患者入院第十三天，病情平稳。
辅助检查
辅助检查：6.7血常规示：中性粒细胞：81.8% 头颅CT：
6.6 急诊急查CT提示：1.颅内未见明显血肿及挫 伤征象，颅骨未见骨折；2.额顶部皮下血肿；3.腰2椎体 右侧横突骨折。
6.7复查CT提示：1. 右侧眼睑部皮下血肿并皮下 积气；2.双侧筛窦及右侧上颌窦炎症，鼻中隔偏曲。
4、言语构音障碍 吐字不清，饮水呛咳， 吞咽乏力等症状。
5、大小便功能障碍 大小便失禁。 6、知觉情感障碍 情绪激动或抑郁，表
情淡漠，表情木纳。
检查
1、影像学检查 （1） CT检查为首选项目，可了解脑挫裂伤的 部位、范围及周围脑血肿的程度，还可了解脑 室受压及中线结构移位等。 （2） 核磁检查有助于明确诊断 2、腰椎穿刺检查 腰椎穿刺脑脊液中含有大 量红细胞
护理问题及措施
P4 潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝、蛛网膜 下腔出血
（1） 严密观察病人意识、生命体征、瞳孔、神经 系统病症等变化，及时发现颅内压增加迹象。
（2）稳定病人情绪 避免情绪激动，以免血压骤升， 增加颅内压。
（3）避免患者剧烈咳嗽，打喷嚏和用力排便 （4）卧床休息 保持病室安静，嘱咐患者不要突然坐
计分 运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正常
5
遵医嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
注：总分15分，最低3分。 13-14分为轻度障碍； 9-12分为中度障碍； 3-8分为重度障碍（多呈昏迷状态）
临床表现
3、肢体运动障碍 感觉异常，可存在肢体 乏力，偏瘫，感觉减退等