三、胃腺癌




胃癌是胃最常见的上皮源性恶性肿瘤，在我国 发病率较高。 形态分型： I型：隆起型 II型：平坦型（又分为IIa扁平隆起型；IIb型： 平坦型；IIc型：浅凹型） III型：溃疡型
鉴别诊断---胃淋巴瘤
胃癌 胃淋巴瘤 原发性胃淋巴瘤是指发生于胃粘 膜固有层和粘膜下层淋巴组织的 肿瘤。 胃是淋巴组织非常丰富的器官， 胃淋巴瘤在胃粘膜下沿着淋巴组 织浸润性生长，故病灶侵犯范围 广泛。虽然侵犯范围大于胃癌， 但是病变外缘光滑、相邻脂肪间 隙较清晰，梗阻征象少见。
CT图像
直肠壁局部增厚，管 腔略窄，外膜光整， 周围脂肪间隙较清楚、 未见明显淋巴结影显 示，增强扫描强化较 均匀。
您的诊断及理由

定位：直肠 征象：管壁不均匀增厚？（√） 边界是否清楚？（√） 密度均匀？（√） 是否明显均匀强化？（√） 有无异常供血血管？（×） 有无淋巴结？（ × ）

您的结论？
0-13.6ng/ml
结果解析
99.88 13.72 ＞1000
0-35u/ml 0-25u/ml 0-27u/ml
↑
↑
糖类抗原724
237.10
0-6.9u/m
↑
CT图像平扫ຫໍສະໝຸດ 动脉期静脉期延迟期
胃壁不规则增厚，并软组织肿块影，边界 不清，内可见点状钙化灶，增强扫描呈轻 度强化。
您的诊断及理由

定位：胃体及胃窦部 征象： 弥漫性？（ √ ） 腔内肿块？（×） 胃粘膜显示清楚？（×） 内部是否钙化？（√） 周围淋巴结肿大？（√） 强化是否明显？（×）

实性假乳头状瘤：年轻女性好发，多为囊实性， 多数体积较大，呈膨胀性生长，包膜完整，与胰 腺境界清楚。包膜及囊壁可有线状钙化或弧形钙 化。实性部分呈低或等密度，漂浮在更低密度的 囊性部分中，呈“浮云征”；或呈囊实性不规则 相间分布，可见壁结节，可有出血、坏死、囊变 ，很少出现胰管或胆管梗阻扩张或血管受侵现象 ，增强后实性部分及囊壁动脉期轻度强化，静脉 期及延迟期呈渐进性明显强化。


早期直肠神经内分泌肿瘤大多向黏膜下层发展， 表现为扁圆形结节，边界清， 质偏硬， 表面光滑 ，可推动；当肿瘤直径> 1cm 时, 可表现为广基息 肉样隆起， 可浸润黏膜， 表现为溃疡性病变，若 肿瘤浸润肌层则一般不可推动；随着肿瘤增大及 向肌层的浸润可出现便血、便秘、腹泻、疼痛、 排便习惯改变，肛门瘙痒和体重减轻等症状； 晚期表现与直肠癌类似，可发生淋巴结转移和肝 转移。
起源
进展期胃癌起源于胃粘膜上皮或 腺上皮，容易破坏胃粘膜，溃疡 多见。 胃癌细胞在向周围浸润破坏正常 胃粘膜的同时，会向下浸润超过 粘膜下层，破坏正常胃壁组织， 导致组织坏死，引起纤维化炎症 反应，最终导致胃壁破坏僵硬， 引起管腔狭窄，并容易侵犯邻近 器官。 病灶强化明显，表现为增强后正 常胃粘膜线状强化消失，呈条状 及斑片状强化，厚度明显超过胃 粘膜（白线征） 胃癌淋巴结转移多沿淋巴结引流 途径转移，较少跳跃式播散；淋 巴结坏死多见。
影像表现

CT 表现为肠壁局限性增厚和(或)肠壁肿块形 成，部分专家根据肿瘤的CT 表现将其分成3 种类型:结节或肿块型、局限性肠壁增厚型、 肿块伴局部肠壁增厚型,以结节或肿块型最多 见。
鉴别诊断----腺癌：
腺癌
形态 呈菜花状肿块,肿瘤常较 大,表面不光整 生长速度较快,多同时向 胃肠道腔内外生长,侵犯 范围多较广,易出现囊变 坏死
红细胞↓
实验室检查（肿瘤标志物）
项目名称 细胞角蛋白19片段 癌胚抗原 神经元特异性烯醇化酶 鳞状细胞癌相关抗原 结果 3.48 1.51 16.03 0.88 参考值（ng/ml） 0-3.3 0-3. 4 0-15.2 0-2.5 ↑ 结果解析 ↑
甲胎蛋白
糖类抗原125 糖类抗原153 糖类抗原199

您的诊断？
病理结果

病例1：胰腺神经内分泌肿瘤，G1级 病例2：送检组织粘膜固有层粘膜下层查见肿瘤细 胞呈巢状、腺管状排列，结合免疫组化，考虑神 经内分泌肿瘤，G1级（类癌） 病例3：结合免疫组化，符合腺癌表现； 免疫组 化：CEA+、Villin+、CDX-2、p53-、Ki67约20%。
病例随访汇报
日照市人民医院
病例1



患者，男，55岁 主诉：因大便次数增多6个月、查体发现胰腺占位 2周入院。 现病史及既往史：垂体肿瘤、肢端肥大症、结肠 多发息肉、高血压（170/97mmHg）、胃炎等。 入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等检查。
实验室检查
单核细胞比率↑ 白细胞↓
嗜碱性细胞比率↑ 红细胞压积↓
内分泌肿瘤
多较腺癌规则,多为小~中 等大小。 生长相对较缓慢,多位于 黏膜下,多数向胃肠道腔 内突出,囊变坏死少。
生长速度
强化方式
动脉期明显强化,而静脉 腺癌动脉期明显强化，静 期强化程度减退不如腺癌 脉期强化程度较明显减退。 明显。
注：当神经内分泌肿瘤较大时出现囊变坏死,表面溃疡形成,与腺癌难于 区分。

胰腺囊腺瘤：分为浆液性和粘液性囊腺肿瘤
，多发性于40~60岁的女性，呈类圆形或分叶 状囊实性肿块。浆液性囊腺瘤由多个小囊腔构 成，呈多房蜂窝状改变。粘液性囊腺肿瘤多为 大单囊，有分隔及壁结节，囊壁和分隔厚薄不 均，可有瘤壁的壳状钙化和囊内的斑块状钙化 ，分隔和囊壁明显强化。
鉴别诊断----实性假乳头状瘤
5.05
8.48 14.26 11.92
0-13.6
0-35 0-25 0-27
实验室检查（激素）
项目名称 泌乳素 睾酮 促黄体生成素 促卵泡成熟激素 结果 2101.00mIU/L 1.36nmol/L 1.40IU/L 2.19IU/L 参考值 86-390 9.9-27.8 1.7-8.6 1.5-12.4 结果解析 ↑ ↓ ↓


一、神经内分泌肿瘤

胰腺内分泌肿瘤（PETs）主要由高分化肿 瘤细胞组成，起源于胰腺导管细胞。临床 上根据有无内分泌紊乱的症状分为功能性 及非功能性胰腺内分泌肿瘤。胰岛素瘤、 胃泌素瘤及胰高血糖素瘤是最常见的功能 性胰腺内分泌肿瘤。后者在临床上无激素 失衡的明显表现，但血中可有不同程度的 激素水平升高或组织切片中可有激素分泌 细胞的增多 。
1
Ki-67阳性指数（%）
G1
≤2
G2
2-20
3-20
G3
＞20
＞20
高分化G1和G2：神经内分泌瘤（NET），低分化G3：神经内分泌癌（NEC）。
TNM分期
原发肿瘤（T） TX T0 T1 T2 T3 T4 原发肿瘤不能评估 无原发肿瘤证据 肿瘤局限于胰腺，直径<2cm 肿瘤局限于胰腺，直径<2-4cm 肿瘤局限于胰腺，直径>4cm 或 侵犯十二指肠或胆 管 肿瘤侵犯临近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大 血管（腹腔动脉或肠系膜上动脉）
影像学报告
CT报告
MRI报告
MR图像
T1WI
T2WI
DWI
胰腺头部占位性病变，T1等信号、T2等信号，周 围可见短T2包膜信号影，DWI呈明显高信号，与 周围胰腺界限不清，胰管轻度扩张；增强扫描动 脉期轻度强化、静脉期中度强化、延迟期明显强 化。
您的诊断及理由

定位：胰头部 征象： 囊实性？（×）
鉴别诊断----胰腺癌
典型胰腺神经内分泌肿瘤 多为富血供 动脉期高强化 相对持续强化 边界较清楚 周围无浸润或较轻 典型胰腺导管癌 乏血供 动脉期低强化 逐渐延迟强化 边界不清 周围明显浸润
肝转移富血供
淋巴结转移富血供
肝转移乏血供
淋巴结转移乏血供

总之，胰腺神经内分泌肿瘤，多发生于中 年女性，外生性生长，包膜完整，富血供 ，可有囊变、坏死、钙化，增强后实性部 分明显强化。如患者伴有低血糖、贫血、 难治性胃溃疡、腹泻等临床表现，更有助 于诊断。
雌二醇
孕酮 皮质醇 生长激素
＜18.35pmol/L
＜0.159nml/L 59.03 ＞50.00ng/mL
99.4-192
0-0.474 7-10am：171-536nmol/L 4-8pm: 64-340nmol/L 0.03-2.47
↓
↑
CT图像
平扫
动脉期
静脉期
延迟期
胰腺头部软组织肿块影，边界较清，密度尚均匀 ，增强扫描明显强化，胆总管及胰管扩张。
鉴别诊断----间质瘤

胃肠道间质瘤：多向腔外生长，一般体积较大 ，恶性程度高者直径常≥5 cm，肿块中心易出 现囊变坏死，密度不均匀，增强扫描动脉期周 边强化为主，门脉期强化较动脉期明显。
鉴别诊断----息肉


GEP-NETs 较小时需与息肉鉴别 息肉：良性病变,一般见蒂与肠壁相连,不累及 邻近肠壁；其形态较神经内分泌肿瘤规则,表 面较光整。 神经内分泌肿瘤：恶性病变,呈浸润性生长,多 数与肠壁宽基底相连或呈扁平丘状,病变多浸 润邻近肠壁导致肠壁增厚。
组织学特征

分化良好的胰腺内分泌肿瘤是由相同的多 边形细胞组成的，有圆形或卵圆形细胞核 ，黑白相间的染色质和颗粒状嗜酸性细胞 质。生长模式有实性， 小梁状， 腺样，腺 泡状，囊性，乳头状和管状。
2010年WHO根据增殖活性指标的 分级标准
神经内分泌肿瘤（NEN）的分级标准
WHO分级
核分裂象数（每10个高倍 视野）
IIIb期 IV期
任意T
任意N
M1
典型影像

胰腺内分泌肿瘤的典型表现是界限清楚的富血供 肿块，因为他们有丰富的毛细血管网。在巨大肿 瘤中常可见囊变、钙化和坏死，从而导致预后不 良，而且局部浸润及远处转移也要比小的肿瘤多 ；许多高分化肿瘤即使远处转移存在也可以没有 症状。