住院医师规范化师资培训教学课件
前置胎盘
学生特点分析
1.学生构成：为住院医师规培学员，具有本科学历
2.知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识
3.学习能力：具备较强的主动学习能力
4.学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正教学提纲
1.前置胎盘的定义
2.前置胎盘的病因
3.前置胎盘的分类
4.前置胎盘临床表现
5.前置胎盘超声检查特点
6.前置胎盘超声检查的注意事项
7.前置胎盘其他影像学诊断
8.前置胎盘的超声鉴别诊断
9.超声诊断前置胎盘的临床价值
教学内容
（一）前置胎盘的定义
胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。
（二）前置胎盘的病因
子宫内膜炎或子宫内膜损伤
胎盘面积过大
受精卵滋养层发育迟缓
（三）前置胎盘的分类
根据排盘与子宫内口的关系，将前置胎盘分为三种类型
1.中央型或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口。
2.部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口
3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口，但不超过中颈内口
（四）前置胎盘临床表现
1.症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反腐阴道流血是前置胎盘
的主要症状。
出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着于剥离处，使其血窦破裂而出血。
2.体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象、腹部检查见子宫大小与停经周期数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露，临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松，有时可在耻骨连恶化上方听到胎盘杂音。
（五）前置胎盘超声检查特点
1.扫查方法
采用仰卧位，使膀胱中度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛膜板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。
2.声像图表现
1.中央性前置胎盘胎盘实质回声完全覆盖子宫颈内口。
为了便于临床处理，中央性前置胎盘可分为：
1）中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口
2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段下部分延伸后壁
3）后壁型：胎盘大部分附着于后壁，下段小部分延伸至前壁
4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁
2.部分性前置胎盘
宫颈口已开张，临产后一般开至3cm以上。
胎盘实质回声覆盖部分宫颈内口。
但是大多数前置胎盘在进行超声检查时未临产，宫颈口尚未开张，此时不存在部分性前置胎盘的诊断。
3.边缘性前置胎盘胎盘下缘回声紧靠子宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。
（六）前置胎盘超声检查的注意事项
1.膀胱未充盈，子宫下段显示不清，难以暴露胎盘下缘与宫颈内口的关系。
2.膀胱过度充盈，宫颈内拉长，可将胎盘下缘向下牵拉，造成前置胎盘的假象。
3.胎盘附着后壁，因胎先露遮住胎盘的回声，不能充分显示胎盘与宫颈内口的关系，容易漏诊前置胎盘。
此时应将孕妇臀部垫高，腹部用等候向上轻推胎先露，使胎盘在羊水的衬托下显示清楚。
4.胎盘迁移，中期妊娠，超声检查约有30%胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，随着妊娠的进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘随之上移。
一般28周后才做前置胎盘的诊断。
（七）前置胎盘其他影像学诊断
1.放射性同位素扫描
2.X线胎盘简接造影检查
（八）前置胎盘的超声鉴别诊断
1.胎盘早剥
轻型胎盘早剥以显示出血为主者，临床上难与前置胎盘鉴别，超声检查时，胎盘早剥的胎盘位置正常，无前置情况。
2.胎盘边缘血窦破裂
临床上可有明显阴道流血，超声间歇可见胎盘附着正常位置，无前置情况，胎盘边缘见液性暗区。
3.子宫下段局限性收缩
子宫收缩发生在子宫下段，该处的肌壁增厚或隆起，回声增强高，类似胎盘回声，造成覆盖子宫颈内口的假象，故应该
待子宫收缩缓解后再复查。
（九）超声诊断前置胎盘的临床价值
超声检查诊断前置胎盘有其独特的优越性，简便、安全、无创伤，
并能准确显示胎盘位置，故能早期处理。
对减少围产期孕妇及胎儿
死亡率有重大价值。
同时可避免过去用引导监测来确诊前置胎盘的
危险性。
小结
胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。
前置胎盘分为三类，包括边缘性前置胎盘，部分性前置胎盘，完全性前置胎盘。
超声的诊断要点为：通过超声扫查确定胎盘的下缘与宫颈内口的的关系，注意与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂等鉴别。
复习题
1.前置胎盘的分型的超声要点？
2. 前置胎盘的临床表现？
案例
患者女30岁，孕37周，今日晨起突然感觉有阴道流血，不伴有疼痛，量与平时经量少，未觉有阵发性下腹痛，无流液、心慌，心等，急诊急诊于我院
超声诊断：
宫内见胎儿回声，胎头位于上腹部，双顶径90mm；
可见胎心及胎动，胎心率142次/分；
胎儿脊柱排列完整，呈串珠样改变，弯曲度正常，股骨长72mm；
胎盘位于左侧壁，成熟度2+级；胎盘部分覆盖宫颈内口。
羊水最大深度45mm；
超声提示：晚期妊娠，单活胎，头位。
提示：部分性前置胎盘
思考题
1. 前置胎盘的超声鉴别诊断？
2. 前置胎盘超声检查时的注意事项？。