法国国家妇科和产科医院（CNGOF）卵巢交界性肿瘤指南(2020，上部)【摘要】交界性卵巢肿瘤（B OT s）的发病率随着年龄而增加，中位发病年龄为46岁，自15-19岁开始发生，55-59岁达到高峰，年发病率约4.5/10万例，FI GO I、I I、II I、I V期患者的5年生存率分别为99.7%，99.6%，95.3%，77.1% (LE3)。
其高危因素包括：恶性肿瘤家族史（胰腺癌、肺癌、骨癌、白血病）（LE3）、卵巢良性囊肿（LE2）、输卵管卵巢炎症（LE3）、左炔诺孕酮宫内节育器（LE3）、口服避孕药（LE3）、经产（LE3）、激素替代治疗（LE3）、大量进食香豆醇（LE4）、使用孕酮治疗不孕症（LE3）和非甾体类抗炎药（LE3）等，不推荐对B OTs进行筛查（C级）。
B OTs 复发风险为2%~24%，10年总生存率超过94%，侵袭性复发的风险为0.5%~3.8%，评分和列线图有助于评估风险，为患者提供预后信息（C级）。
建议采用WH O组织分类法对B OT s进行分类，应报告肿瘤内是否存在微浸润病灶（<5mm）和浸润性癌（<5mm 伴非典型细胞核和间质纤维化反应），对于浆液性B OT s，建议标注组织学亚型或微乳头型/筛孔型（C级），侵袭发生时会产生促结缔组织间质反应，建议根据底层脂肪或腹膜组织反应来确定侵袭性或非侵袭性（B级）；对于双侧黏液性肿瘤和/或腹膜种植或腹膜假性黏液瘤患者，建议排除原发性消化道癌或胰胆管癌（C 级）；对于疑似病例，组织标本固定后，直径小于10cm的肿瘤，建议切片间距不超过1cm，大于10cm的肿瘤间距不超过0.5cm（C级）；如果没有发现大网膜明显受累，建议至少4~6个系统采样，应包括可疑区域（C级），当疑诊B OT s，术中冰冻取样时建议咨询妇科病理专家（C级）。
推荐经阴道和腹部超声用于B OT s诊断（A级），如果不能确定卵巢病变性质，建议进行盆腔M RI（A级），使用T2、T1、T1脂肪饱和序列、动态序列和扩散序列以及钆注射（B级），报告应采用恶性肿瘤评分系统（M R/O-R ADS）（C级），并提出组织学假设（C级），盆腔M RI也推荐用于疑似BOT s （C级），应描述MR I特征，以区分BOT s亚型（C级）。
盆腔超声是妊娠期附件区包块诊断和鉴别的首选方法（C 级），对于附件区不明肿物，建议从妊娠12周开始行盆腔M RI 检查，要求提供诊断评分（C级），应尽量减少钆的使用（C级）。
建议血清CA125和H E4检测及ROM A评分系统（A级），如果影像学疑诊黏液性肿瘤，建议检测血清CA199（C级），如果术前肿瘤标志物正常，不建议常规标志物随访（C级），如术前血清CA125升高，建议用于术后随访（B 级），BOT s接受保守治疗，推荐经阴道和经腹超声进行随访（B级）。
前言卵巢交界性肿瘤（B OT s）占所有卵巢上皮性肿瘤的10%~20%，平均发病年龄较卵巢癌提早10年，预后较好，5年生存率为95%，10年生存率为90%，组织学类型主要包括浆液性和黏液性两种。
术前诊断较为困难，需要仔细鉴别，全面了解超声和M RI 特征，有助于手术方式选择。
由于患者发病年轻，预后良好，妊娠期确诊时间倾向晚孕，因此，妊娠期B OT s患者的手术治疗趋向保守。
目前对BOTs 的管理各不相同，所有手术医生均应知晓保守性手术的可行性，也包括晚期患者，系统性子宫切除或阑尾切除无明显获益，腹腔镜手术可降低术后病率。
晚期B OT s手术治疗的目的是肿瘤细胞减灭，术前不需要辅助治疗，分期或再分期手术必须标明FI GO分期和种植灶部位。
对于希望保持生育力的患者应咨询生殖专家，告知患者保守治疗后复发的风险高于根治性手术，需要长期随访，复发时间可能超过10年，而接受根治性手术的患者则需要讨论激素替代治疗的必要性。
“法国国家妇科和产科医院”（CN GOF）制定B OT s临床实践和管理指南，旨在提高医疗水平，指南制定遵循法国国家卫生管理局（H AS）的标准。
本文重点讨论B OT s的流行病学、病理学、生物标志物和影像学内容。
流行病学1流行病学特征在法国，没有B OT s流行病学数据，据报道B OT s占卵巢上皮性肿瘤10%~20%，中位发病年龄为46岁，较上皮性卵巢癌提前10年，预后良好(LE3)。
B OTs患者总体5年生存率为95%，10年生存率为90%，FI GO I, II, I II, I V期5年生存率分别为99.7% (95% CI: 96.2-100%)，99.6% (95% CI: 92.6-100%)，95.3% (95%CI:91.8-97.4%)、77.1% (95% CI:58.0-88.3%)(LE3)。
B OT s发病率随着年龄而增加，自15-19岁开始发生，55-59岁达到高峰，年发病率约4.5/10万例(LE3)。
如果卵巢肿瘤考虑为良性，浆液性或黏液性B OT s标准化风险比分别为1.69（95%CI:1.39-2.03）和1.75（95%CI:1.45-2.10）（LE2），高危因素是40岁以下和实性肿瘤（LE2），与恶性肿瘤（45.3%)相比，BOT s大多为单侧(79.7%），FI GO I期占63.7%(LE3)。
2风险因素BOT s发病风险与癌症家族史（胰腺癌、肺癌、骨癌和白血病）(LE3)、卵巢良性囊肿(LE2)、盆腔炎症(LE3)有关，吸烟与黏液性BOT s有关(LE2)，肥胖与浆液性BOT s 有关(LE2)，体力活动与B OT s没有关联(LE4)，输卵管结扎和B OT s无关(LE4)，激素治疗有关联(LE3)，其中曼月乐使用可降低B OT s风险（0.76 95%CI 0.57-0.99)(LE3)，关于口服避孕药结论尚存争议。
多胎妇女BOT s发生的相对风险为0.44（0.26~0.75）(LE3)，激素替代(LE2)、不孕症患者孕酮治疗也与BOT s存在关联(LE3），维生素D大量服用可降低浆液性B OT s发生风险(LE4)，关于咖啡、茶和咖啡因的研究有矛盾结果，使用非甾体抗炎药(N SAI Ds)与B OT s风险相关(LE3)，对乙酰氨基酚与粘液BOTs有关(LE3)。
3 B OT s筛查 BOT s在临床、影像、生物标记、危险因素方面缺乏充足的数据，没有筛查策略推荐。
4复发 B OT s复发的总体风险为2%~24%(LE2)，浸润性种植患者复发风险为0.5%~3.8%(LE2)，复发时间可能超过10年(LE2)。
40岁以下是复发的危险因素(LE3)，而年龄大于50岁是不良预后因素，进展为浸润癌的风险更高，预后差(LE3)，复发的风险随着FI GO分期而增加(LE3)。
保守性手术与根治性双侧附件切除术相比，尽管生存不受影响，但复发风险高(LE2)。
对于浆液性B OTs，彻底的分期手术能够降低复发的风险，但对整体生存没有影响(LE2)，病灶残留可降低无进展生存期(LE4)。
关于微乳头型和微浸润对于复发的影响结论不同，对于浆液性BOT s，微乳头型和微浸润似乎不是复发的危险因素(LE3)，但微乳头样结构增加了复发风险（侵袭性复发或死亡)(LE2)，浸润性种植病灶患者复发的风险也增加(LE2）；而对于黏液性B OTs，微浸润与复发无关(LE3)。
与开腹手术(LE2)相比，腹腔镜手术和淋巴结受累与复发无关(LE3)，CA125异常是浆液性BOTs复发的独立危险因素(LE4)，Oul da mer评分和B en di fal la h列线图是评估复发风险的有效工具(LE3)，可向患者提供预后信息(C级)。
生物病理学1.交界性卵巢肿瘤的组织学诊断标准及分类BOTs包括6种组织学亚型：浆液性、黏液性、浆粘性、子宫内膜样、透明细胞、Brenn er，其中浆液性和黏液性是最常见类型(LE2)，建议按照W H O标准进行分类。
小乳头/筛孔状浆液性BOT s 大多为双侧、外生型、FI GO分期超过I期，合并浸润性种植(LE2)，该组织学类型被定义为低级别侵袭性浆液性癌(LE3)，所以，对于浆液性B OTs，建议注明组织学亚型(C级)，评估腹膜种植灶的侵袭潜能(B级)，伴浸润性种植者复发和死亡的风险增加(LE2)，推荐评估种植灶是否具有浸润性(B级)。
浸润性种植的定义为肿瘤接触部位促结缔组织增生的基质反应相关的潜在脂肪或腹膜组织破坏。
如果没有浸润性种植或不确定，建议定义为浸润性种植未确定类型。
有腹膜种植和/或双侧黏液性B OTs，倾向粘液腺癌卵巢转移的可能(LE3)，该类患者或腹膜假性粘液瘤患者建议进一步检查排除消化道肿瘤或胰胆癌(C级)。
透明细胞BOT s是一种特殊类型，与透明细胞癌密切相关(LE3)，建议对肿瘤组织广泛取材，以排除透明细胞癌(C级)。
免疫组化有助于鉴别B OT s组织学亚型(LE3)，但不能区分交界性肿瘤与浸润癌，侵袭性完全基于形态学改变，不推荐免疫组化鉴别浸润癌(C级)。
建议明确B OT s是否存在微浸润病灶(<5mm)或微小浸润癌(<5mm，核异型，促结缔组织增生间质反应），考虑肿瘤和种植灶诊断的可重复性及过度诊断的风险，建议以下情况由妇科病理专家进行审查(C级)：肿瘤边缘性质判断、组织学亚型、转移灶侵袭性、非典型浆液性BOTs合并腹膜转移、黏液性和透明细胞B OTs。
2.组织学方法建议对疑似B OT s进行广泛采样，以排除浸润癌，特别是实性区域及转移灶、肿瘤包膜和性状改变区域。
对于直径超过10c m的肿瘤，取材间隔不超过1cm，而直径大于10cm的肿瘤，取材间隔不超过0.5cm，应包括所有乳头和实性区域(C级)。
具有微乳头的浆液性B OT s需要更广泛取样（1cm取2块）)(C级)，以排除微浸润或明显浸润性病变(LE3)。
黏液性B OT s比其他组织学亚型异质性更强，不应忽视微浸润或浸润性癌的风险，需要更广泛取材(LE3)，即使肿瘤直径<10cm，也建议每厘米取样2块(C级)。
如果发生微浸润或上皮内癌，建议进一步取样以排除浸润性病变(C 级)，腹膜种植灶必须全部取材。
没有肉眼病变的网膜组织，应取材4~6块（取决于网膜切除的大小）(LE3)，以避免漏诊(C级)，所有淋巴结和种植灶均应取材(C级)。
3.术中快速冰冻病理的价值BOTs术中冰冻诊断效率低，符合率仅为69-73%(LE2)，20%~21%患者诊断不足，6%至10%患者诊断过度(LE2)。
应注意提高快速冰冻诊断性能，减少过度诊断(LE4)。
影响诊断准确性的其他因素有粘液亚型、单侧性(LE2)、肿瘤体积大(LE4)，病理科和妇科病理学家的专业水平是否影响准确度存在争议，组织学类型对诊断的影响并不明显(LE4)，当疑诊B OT s时，应咨询妇科病理学家(C 级)。