四川省护理文书书写规范
基本要求
第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计 算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。 修改为：护理文书书写应当使用中 文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、
重症监护室护理文书书 写要求与格式
手术室护理文书书写要 求与格式
妇产科护理文书书写要 求与格式
儿科护理文书书写要求 与格式
2003版《四川省护理文件书写规范》
四川省护理文书书写规范
主要内容
1. 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。
各级医疗机构的需要
四川省护理文书书写规范
修订背景
规范临床护理记 录
指导临床护理工作
目的

四川省护理文书书写规范
修订依据
原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文 ） 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫
四川省护理文书书写规范
基本要求
第六条 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全 名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本 医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医 疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
疾病名称等可以使用 外文。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺
，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同 色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
修改为： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整 、
规范。
➢原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ➢原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政〔2010〕125号文）
修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上 级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
修改为： 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患 者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料， 具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。
➢ 此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用 护理文书内涵更宽泛，更符合实际 ➢ 原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中 ➢ 参考安徽、天津等省也是用的“护理文书” ➢ 结合了国家对病历保管的相关要求
四川省护理文书书 写 规范解读
1 护理文书修订的背景
主
1 护理文书修订的依据
要
3 护理文书修订的方法
内
4 护理文书修订的主要内容
容
四川省护理Leabharlann 书书写规范修订背景 原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医 政 发〔2010〕11号文）
四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文 件 书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布
省护理学会印刷发放
四川省护理文书书写规范
专家分组情况
修订内容 规范组
组长 温贤秀/余元星
急诊组
胡秀英/李锐
妇产科组
罗碧如/张安琴
儿科组
黄敏/陈先云
手术室组
成翼娟/宋锦平
重症监护组
蒋运兰/胡定伟
参与专家
李继平、赵佛容、林代琼、 蒋文春、 何述萍、袁丽、陈晓霞
刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、 钟 萍、 胡盛琳、曾素兰
办 医政〔2010〕125号文） 原卫生部《2011年医院等级评审标准》 《医疗机构病历管理规定》（2013年版） 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号
四川省护理文书书写规范
修订方法
专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委 和
修改为：护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。 实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士 审 阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后 书写护理文书。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护 理 文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制 记录。（新增）
王玉琼、王琼莲、李 渠、 温晓平、 唐佳玉、杨小梅
郑思琳、李淑琴、杨 彬、 何琳、李君慧、李晓莉
何梅、刘丽黎、李玉莲、 毛晓清、 毛崇秋、陈光琼
张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、 宁 宁、马智群、朱建军
四川省护理文书书写规范
修订主要内容
四川省护理文书书写 规 范（试行）
护理文书书写要求与 格式
急诊护理文书书写要 求 与格式
四川省护理文书书写规范
主要内容
2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单 、 危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手 术 安全核查记录、手术清点记录等。
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）
➢原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ➢原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
基本要求