第一章医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程
依据医院感染管理相关政策制定质量标准
感染管理科
科研工作
知识培训
一次性无菌医疗用品
管理、消毒药械管理
传染病感控管理
重点部门感控管理
建筑布局流程
参与抗菌药物管理
消毒灭菌工作管理
综合性监测、环境卫
生学和消毒效果监测
执行措施
结果反馈
持续改进
工作计划
质量监督
考核评估
分管院长
质控科
职业防护
突发公共卫生事件
目标性监测
组织医院感染流行病
学调查
制度操作流程制定
图1医院感染管理质量控制流程图
第二节医院感染病例监测流程
医院感染管理专职人员
前瞻性监测
专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病
例的情况
回顾性监测
定期进入病案室，对
全院的出院病例进行
监测
目标性监测
根据工作需要对重点
环节、重点部位、易
感因素进行监测
是医院感染诊断否
出院病例
住院病例疑似
进入漏报病
历监测流程填写医院感染
病例登记表
每月汇总，
资料上报
找主管医生循证，进行确诊
图2医院感染病例监测流程图
第三节医院感染散发病例报告流程
入院48小时后出现感染症状
临床诊断病原学诊断诊断后24小时内填写医院感
染病例报告卡、登记表
上报医院感染管理科
科室落实必要的消毒隔
离措施
病人出院时，主管医师
完善感染病例登记表
医院感染管理科统计汇
总反馈
图3医院感染散发病例报告流程图
查找感染源
3例以上暴发；
第四节 医院感染暴发病例报告、处理流程
临床医生发现可疑医院感染暴发
立即报告医院感染管理科
感染管理科专职人员进入临床调查
证实暴发
隔离病人
查找引起感染的因素
5例以上疑似暴 发12h 内
上报分管院长
上报区卫生 行政主管部
门
10例以上暴发；特 殊病原体或新发病 原体院内感染；造 成重大公共影响或 严重后果的院内感
染2 h 内
制定控制措施
卫生部医院感染
监测系统
分析调查资料，写出
总结报告
图 4 医院感染暴发病例报告、处理流程图
第五节医疗废物处理流程
感染性、病理性医疗废物放入黄色专用垃圾袋
医疗医技科室
医疗废物分类收集
化学性、药物性医疗
废物放入专用容器
损伤性医疗废物
放入锐器盒
回收人员与产生科室分
管人员进行交接、登记
运送时，使用专用工具，专
人负责，走指定路线
医疗废物暂存处
交市医疗废物集中处置中心，
三联单暂存点人员签收
图5医疗废物处理流程图
第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程
发现医疗废物流失、泄露、扩散
报告感染管理科/环卫科/总值班
报告应急处置领导小组组长对污染现场进行
封锁
向区卫生局及区环保局报告启动应
急预案
现场调查
组
向各小组组
长通报
医疗救护
组
安全保卫组现场处理组后勤保障组
确定类别、
数量、发生
时间，影响
范围及严重
程度。
通知
附近的废品
收购站。
贴
出告示
对伤员进行
救护
现场秩序维护
，及时疏导事
故现场围观人
群，保障安全
，防止事态扩
大
对受污染的区
域空气、地面
物表进行消毒
或者无害化处
理，对可能被
污染的所有工
具进行消毒
个人防护用
品、消毒器
械、药品的
保障
消毒合格，解除封锁
总结经验教训，加强防范措施。
全院反馈
图6医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图
第七节医院工作人员职业暴露报告处理流程
医务人员发生职业暴露
现场处理
报告科室负责人
开具检验化验单填表报告医院感染管理科
科室保存化验单，并告知受暴露者
根据检验结果决定是
否用药登记，根据暴露源指导预防、治疗
根据情况决定是否进
一步治疗
持发票签字报销咨询、跟踪、记录图7医院工作人员职业暴露报告处理流程图
第八节多重耐药菌监测、报告、处理流程
病人（感染性疾病）
病原学送检
微生物室
培养检出耐药菌
医院感染管理
科做好登记
指导临床科室落实隔离
防控措施
监督检查防控措施落实情况，并记录
总结反馈
临床科室
实施接触隔离、落实防
控措施
登记多重耐药菌感染病人，填写防控措施落实记录单
病人标本复查3次
解除隔离
图8多重耐药菌监测、报告、处理流程图
结果。
、登记
第九节 环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程
临床科室
检验科 临床科室 感染管理科
科室兼职人员
每月或每季度采样
微生物实验室
出现不 菌落计数+致病菌监测
合格样 时，分
析原因 、复采 ，保存 结果正常 结果超标
汇总全院监
测结果
每月或 出具检验报告单
每季结 果报感 染管理
科
每季度 对重点 部门抽 样监测
图 9 环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图
第十节呼吸机及附件清洗与消毒流程
临床科室消毒供应中心
每位患者使用结束后的呼吸机由消毒供应中心
外表面外置75%酒精擦拭:
1、外表面有明显污物时
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终
末消毒（由经过培训的专人负责清洗
、消毒）
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
集中清洗、消毒
呼吸气
路每周清洗两次穿戴好必要的防护用品
机及卸
机
拆开管道的各连接部位
附件
内
部
气
路
用呼吸机管路消毒机
定期消毒，并按照医
院规定做好登记
检查管道内有无污物
碱性清洗剂或含酶液
其
他
特
殊
部
件
空
常
气
水
过
清
滤
洗
网
空气过滤器
可拆卸的流量
传感器
定
干燥后
期
放回原
更
处
换
纯净水冲洗
专
门
的
呼
吸
机
维
护
人
员
定
期
浸泡专用刷清洗
常水冲洗
消毒液浸泡消毒
更换无菌手套取出
软化水冲洗干燥后备用
保
湿化器的
电器加热
75%医用酒精棉
球擦拭
养
组装、调试、储存备用图10呼吸机及附近清洗与消毒流程图。