医院感染管理处置流程图多重耐药菌监测、报告、处置流程实施部门感染管理科流程编号:1单元临床科室检验科临床科室感染管理科节点 A B C DA B C D E F G 病人(感染性疾病原学送检检验科细菌多重耐药菌非多重耐药菌普通病检验科出具检验报告单并标注临床实施接触隔离措施病人标本复查3次阴性解除隔填写多重耐药菌监测报告、处置表感染管理科指导、监督、检查细菌细菌HIJH外科手术部位感染监测标准操作流程实施感染管理科流程编号:2 部门单元外科科室节点 AA B C D E目标监测人群接受以下手术的住院患者：1、开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术2、开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3、单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术4、剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5、全髋关节置换术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发热，T≥38℃、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物的手术随访1年）随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培养病菌＋涂片白细胞＋培养病菌－涂片白细胞＋培养病菌＋涂片白细胞－培养病菌－涂片白细胞－确认感染做好记录1、感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进3、每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生FG中心静脉导管相关血液感染（CR－BSI）监测标准操作流程实施感染管理科流程编号:3部门单元临床科室检验科感染管理科节点 A B CA BC D E1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内2、发热，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1岁的患者体温<37℃3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单，ICU护士填写ICU患者日志医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。
按导管保留与否分别采用不同的送检方法1、手清洁：无明显污染使用3M速干手消毒液2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml保留导管外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份拔除导管2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根送化验室，室温放置不超过12h实验室提供培养结果临床医师根据微生物学监测结果判断是否为CR-BSI阴性：报告病程记录，护理记录阳性：涂片，镜检报告，提供最终药敏鉴定报告医院感染监控专职人员每天安排时间到ICU收集数据，同时观察与感染有关的因素住进ICU有中心静脉插管患者管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情情况在患者寒颤或发热时采血1、每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理2、统计中心静脉导管使用率及其相关血液感染率，并与科室进行交流，给予合理建议FGH医疗器械分类、清洗质控流程实施感染管理科流程编号:4部门单元消毒供应室节点 AA B C分类浸泡清洗漂洗干燥操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查NYNNNNYYYDE外来手术器械审批流程实施感染管理科流程编号:5部门单元科室感染管理科医务科药械消毒供应中心财务科手术室节点 A B C D E F GA B C划价后，由供应商持收费凭据厂家持外来手术器械到我院科室登记外来手术器械基本信息感染管理科审批医务科审批药械科审批消毒供应中心对外来手术器械清洗、消毒、灭菌财务科收费发票交还通知手术部暂停手术不能按时完成重新清洗、消毒、灭菌不合格消毒供应中心工作人员持灭菌好的外来手术器械交付手术室合格合格D呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程V AP Surveillance SOP实施感染管理科流程编号部门单元临床科室检验科节点 A BA B 使用呼吸机>48h的ICU患者和转出ICU<48h的患者使用呼吸机超过48h的患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽。
咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者：1、发热；2白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3、痰呈脓性；4、肺部罗音或与入院时比，有明显恶化；5、X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等责任护士每4h观察生命体征，若发现以上疑似情况通知感控护士和主管医生提示医生填写“痰培养申请单”，填写VAP病人记录单标本采集方法1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高2、深吸气后用力咳出1-2口痰于无菌痰杯中，痰量极少可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰；3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。
应当连续采集3-4次，采集间隔时间>24h试验室数据分析和质量控制实验室痰涂片结果：鳞状上皮细胞<10个/LF，WBC>25个/LF口咽部污染，退回重留标本合格，进行培养1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌结果较为可靠2、痰液与血液或胸水中分离相同病原体，有诊断意义3、痰中的病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物学监测结果、放射结果及临床表现判断是否为VAP1、感染科专职人员每天到ICU收集登记VAP病人记录表和日常记录表，观察与感染有关的因素2、ICU经过培训的责任护士协助感管科人员进行数据的登记1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、每月小结，找出不足，及时改正3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议标本2h内及时送检避免培养菌浓度下降或死亡，不能及时送检者暂存4℃冰箱，但不得超过24h否是CD导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程实施感染管理科流程编号部门单元临床科室感染管理科节点 A BA BC 统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床沟通，给予合理建议。
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内。
2、感染前7d内留置了导尿管。
3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体温≥38℃，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。
4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。
临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查；ICU护士填写ICU患者日志根据临床症状、体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。
如果判断为泌尿道感染：1、病程记录，根据药敏结果用药。
2、报告医院感染监控专职人员。
尿培养采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-15ml。
2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。
住进ICU留有导尿管患者医院感染监控专职人员每周到ICU收集数据，同时观察与感染有关的因素。
统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床沟通，给予合理建议。
DE医院感染病例监测处理流程实施感染管理科流程编号部门单元感染管理科节点 AABCD E确诊医院感染病历。
填写医院感染病例登记表按医院感染暴发流行应急预案处理病房或病案室提供病人动态月报表来自各科的感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其它途径获得感染报告资料记录疑似病例追踪非医院感染医院感染暴发流行散发病例突发公共卫生事件各病区1、查阅每日的体温表2、查阅各种药物治疗单3、查阅检验报告阳性的病历4、查阅医护交班本5、查阅病历6、与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料7、实际观察病人（特别是切开）感染病人常规敏感菌感染（非传染病）特殊耐药菌属传染病类按医院感染突发事件应急预案处理临床科室对症处理1、相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。
2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。
专职人员收集资料追踪科室对提出措施及方案的执行情况报告医院领导反馈临床科室1、按传染病相关规定处理2、做好消毒隔离工作FGHIJ手术部位感染监测规范及操作流程目标监测人群-接受以下手术的住院患涂片白细胞-涂片白细胞+阴性登记线索：交班本、手术记录、 发热T ＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液、脓血渗透；标本采样（涂片、培住院期间无感染症状手术结束后，医院感染监控人员到病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医师，观术后随访30天（有植入物者未找到找到病无切口怀疑实验室通知医到医院就诊阳性呼吸机相关肺炎监测流程a ．医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。
b ．目标监测科室负责护士协助提供手术患者的情况、手术数据的登记、患者入出院宣教。