临床路径评估表
15实施临床治愈例数
16路径好转例数
17后疗无效例数
18效死亡例数
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对出径病例。

本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中
医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。

如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方
3. 法名称并进行疗效统计；如联合采用 2 种或 2 种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量
统计病例数量，并进行疗效统计。

治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/ 出路径标准进行具体填写。

4.序号 10-18 均填写入径病例总数的相关统计数据
5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；
其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。

附件 3
中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表
路径名称科室名称医院名称
路径对应标准中医病名TCD 代码
路径对应标准西医病名ICD 代码（ 6 位码）
出径例数填表人日期
序号评估指标结果
1 中药饮片使用率（ %）出径组 % 非入径组 %
2 中成药使用率（ %）出径组 % 非入径组 %
3 特色疗法使用率（ %）出径组 % 非入径组 % 4中医药治疗的比例提高情况（ %）
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对出径病例。

“中药饮片使用率”、“中成药使用率” 、“特色疗法
使用率”均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况
3.中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

附件 4
中医临床路径费用评估表
路径名称科室名称医院名称
路径对应标准中医病名TCD 代码
路径对应标准西医病名ICD 代码（ 6 位码）
出径例数填表人日期
一、临床路径相关指标横向比较统计表
病
例
完成路径病例同病种非入径同病种本地西平类
型
均（出径病例）病例医治疗病例费
用
单病种均次费用
（元）
总费用（元）
药中草药费（元）——
费中成药费（元）——西药费（元）
治总费用（元）
疗
费中医治疗费（元）——
耗材费（元）
平均住院日（天）
二、出径病例费用分析统计表
序号评估指标结果
1单病种次均费用（总费用）
2单病种日均费用（总费用）
3单病种治疗费用比例（ %）
4单病种药物费用比例（ %）
5单病种中药费用占药物费用比例（ %）
6单病种中医特色疗法费用比例（ %）
7单病种耗材费用比例（ %）
8单病种检查费用比例（ %）
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对出径病例。

表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病
例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用
值，“药费”、“治疗费”、“耗材费”均为单病种均次费用的结构分解
3.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。

4.中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

5.表二项目 3—8 指单病种次均费用所占比例。

附件 5
中医临床路径患者满意度统计表
路径名称科室名称医院名称
路径对应标准中医病名TCD 代码
路径对应标准西医病名ICD 代码（ 6 位码）
入径例数填表人日期
序号评估项目满意度
1 本次治疗费用合理例一般例不合理例
2 本病治疗疗程满意例比较满意例不满意例
3 本次治疗效果满意例比较满意例不满意例
4 接受本路径情况接受例不完全接受例不接受例
5 对诊疗服务的评价满意例比较满意例不满意例6其他意见与建议
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对入径病历，填写统计病例绝对数
3.治疗费用合理与否是指过高或过低。

4.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。