病案与法
电子病案法律问题的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 陈彩霞 59
新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 王 丽 60
2.2 病程记录 较多的缺陷是缺手 工签名, 我院电子病历要 求电 子签名与手工签名结合, 病程记录 一般都以写 满一页才 打印 , 往往打印好时 需要签 名的 上级医 生不 在班, 未能 及时 手工签名; 其次是新入院病程记录、转科记录 、手术 后病程记 录没 有连续记录三天; 出院前一天或出 院当天应有 病程记录 漏记 ; 我院设置的电 子病历 写入 程序如 果没 有电子 签名, 打 印不 出当时书写的病程记录, 质控医师 及病案室质 控人员要 很仔 细检查才能发现; 入院记录的最后 诊断由于要 求主治医 师以 上填写, 主治或 主任医 师质 控时有 时会 迟写或 漏填, 从 而影响下级医师 延迟 填写病 案首 页的 出院诊 断。病历 书写 较依赖进修医 生和低年 资医 师, 个别病 历记 录千篇 一律, 内 容雷 同, 未能反映病人个体情况。 2.3 手术记录 手术科室经常手术 超时或接台手术, 主刀多 由高年资医师 担任, 术毕主 刀医 师口头 交待 医嘱, 由第 一助 手医师书写手 术记录, 主刀 医师 未能及 时签 名, 过后补 签的 现象 较常见; 术前讨 论要求 中等 以上手 术要 有, 但医师 讨论 以后未及时书写, 有时 欠缺; 知情 同意 书无患 者( 家 属) 签名 或上 级医师签名, 如 居民医 保知 情同意 书; 缺知 情同意 书较 多的 是输血同意书和输 入白 蛋白、丙种 球蛋 白知 情同意 书; 护理记录签名 不及时, 也是 由于 习惯写 满一 页才打 印, 护士 工作∀ 三班倒#, 有时几天才能签齐名, 影响病 历完成的 进度; 化验 室报告、影 像、病 理等检 查报告 缺失, 最常 见是转科 后, 原来科室的检 查报告未 送去 新科室, 亦 有些 检查、检验 项目 是病 人怕费用贵或其它原因没有完成, 而主管医师 没有及时 停 止医嘱, 导致 医嘱有, 检 查结果 无等现 象。每份住 院病历 由病人入院至 出院, 其中包含千百个 项目, 多 少人参与 其中, 每个环节的疏 漏, 都会影响到整份病 案质量, 产生不良 效果。 每位 医护工作人员都必须 以高 度的 责任感 和良 好的职 业道
在 4 800 份出院病案中检 查出 144 份缺陷 病案, 缺陷率 为 3% 。其中以病案首页、术前讨论、手术 记录、病程记录、护 理记录的缺陷较多, 还存在 缺少 知情 同意书、各 种化 验和检 查结果等。 2.1 病 案首页 在首 页近 100 个项目 内容中 漏填或 缺陷不 少, 最常见是漏填, 次之是出院诊 断填写 不规范、涂改、用英 文简称书写 入院或出 院诊 断。个别 医师在 出院 诊断 栏里主 要诊断和其他诊断主次 颠倒或 诊断 不确切 是涂 改的 主要原 因。肿瘤患者出院第一诊断未写明肿瘤部 位和病理分 型, 肿 瘤的 T N M 分期 等; 用英文 简称 书写入 院或 出院诊 断, 如肺 T B, 肝 Ca、COPD 等; 过敏 药漏 填记录 , 住 院天 数不 准确; 确 诊日期漏填; 出院转归情况未填; 手术操作 中麻醉方式 、手术 部位、伤口愈合情况 不准确, 个 别医 生为追 求愈 合率 将绝大 部分切口愈合 等 级都 填报 ! / 甲、治愈, 有 些 与 实际 情 况不 符; 外伤没有写清楚引起损伤原 因, 如 笼统填 写( 车祸 、外伤 等) ; 化疗病人无化疗药物名称、使用 天数、用法; 随诊的时间 未写明; 漏填血型; 输血未填写是何种成份 输血、输血量等缺 陷。
中国病案 2011 年第 12 卷第 2 期
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4800 份打印病案常见缺陷分析与改进措施
510120 广州市 广州医学院第一附属医院病案室 刘俏佳
摘要 目的 探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因, 促进病案管理质量的提 高。方法 随机抽查 2009 年 7 月 至 2010 年 7 月我院 打印出院病案 4 800 份, 依据卫生部颁布的 病案书写基本规范 、电子病历 基本规范( 试行) 以及 广东省病 历书写规范 进 行质量评定。结 果 发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷, 缺漏情况最普遍。结论 加强医师法制观念 教育, 提高病案记录人员的专业水平, 制定严格管理制度, 加强各环节管理, 是确保病案质量的关键。
信息化手段在病案质量监控中的应用 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 刘玉琦 段惠娟 王晓霞等 64
教育与教学
标准化病人在医学生内科临床技能培训及考核中的应用研究 % % % % % % % % % % 张 健 刘玲玲 刘力戈等 65
高职护士生职业素养培养途径的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 郑 红 叶 萌 王 辉 67
Key words Print medical records; Def ect s; A nalysis
病案是医学档案的宝贵资料, 病 案在临床、教学、科研及 医疗保险等各方面起着 十分 重要 的作用, 对 其真 实性、可靠 性、完整性有很 高的要 求。我院 3 年 前开始 实施 电子病 历, 采用电子病案的纸质版本归档上架保存, 近几年 来投入大量 人力、物力, 对回 收病 案 进行 质量 检 查, 逐一 分 析, 归 类统 计。 1 资料与方法 1.1 资料来源 随机 抽查 我院 2009 年 7 月至 2010 年 7 月 4800 份打印出院 病历, 其中 手术 科室病 案 1 800 份, 非手术 科室病案 3 000 份, 逐一检查。 1.2 方法 依据 卫生 部 2010 年新 颁布的 病案书 写基 本规 范 、电子病历基本规范( 试行) 以及广 东省卫生厅 2003 年 8 月印发的 广东省病历书写规范 进行质量评定。 2 结果与分析
浅析病历中医务人员的医疗告知义务 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 林晨曦 吴珠琼 61
现代化管理
具有病案质控功能的电子病案系统研究 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 林 琳 朱晓东 王 韬 63
42808 例恶性肿瘤统计分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 肖 蕾 张 华 毛 睿 等 52
用秩和比法综合评价 2003- 2009 年医疗工作 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 赵 莉 张文静 54
德, 做好病案的记录工作, 确保其真实、完整、可靠。 3 改进措施 3. 1 在院 内所属临 床科室 , 对新参 加工 作医师 及进 修医 生,
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中国病案 2011 年第 12 卷第 2 期
2005 年- 2009 某院住院医疗费用变动情况的分析研究 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 张 璞 42
妇科腹部手术患者疾病分类的帕累托分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 曹立幸 陈志强 欧爱华等 44
用积分因素法分析医院业务收入变动因素的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 李兴绪 钟晓君 46
通过医院门诊量预测评估科室贡献情况的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % 朱朝霞 黄青青 冯 怡等 47

2009 年度手术科室医疗管理综合评价 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 张
55
2489 例住院患者自动出院原因分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 朱立强 袁 梅 庄 军等 57
我院各年龄段人群恶性肿瘤情况分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 薛允莲 刘贵浩 牛启润等 49 医院业务收入变化因素分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 谢尚光 谢 灿 51
其它
从病案首页看医疗体制变迁 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 朱尚然 68
Abstract Objective To st udy t he cause of qualit y def ect s of print records and t o improve t he qualit y of medical records management. Methods To assess t he qualit y of 4800 random medical records during July 2009 to July 2010 according t o basic norms of m edical record w riting, basic norms of elec t ronic medical records an d st andardized m edical records of G uangdong province. Results There are some defects in the first page of medical records, pre operat ive discussion, operat ion record, progress not es, report of medical imaging and laborat ory test result s. The first page of medical records of diff er ent times response the system charact erist ics of t he times t hrough t he changes of quant it y, content and focus of medical records. It appears f requently in missing it ems. Conclusion The keys to ensure t he qualit y of medical records are st rength ening the legal concept education of physician, improving t he professional standards, st rict management system and st rengthening t he management of all sectors.