食品药品行政处罚文书
案件来源登记表
案件来源：■监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请□监督抽验□移送□其他■
当事人：
地址: 邮编：
法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 登记时间： 2014 年月日时分
基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）
年月日，执法人员在日常监督检查中发现，，负责人，。

当事人能积极配合，不存在主观故意，事后主动改正消除违法行为危害后果。

附件：（现场检查笔录、询问调查笔录、、相关部门移送材料等）
1、现场检查笔录；
2、询问笔录。

记录人： (签字)
年月日
处理意见：
负责人： (签字)
年月日。