太原市晋源区市场监督管理局
案件来源登记表
2019年月日时分
来源分类
☑监督检查□投诉、举报
□其他部门移送□上级交办□其他
案源提供人
监督检查人
姓名
所属单位
姓名
所属单位
投诉人、
举报人
单位
名称
法定代表人（负责人）
个人
姓名
身份证（其他
有效证件）号码
联系电话
其他联系方式
联系地址
移送、
交办ห้องสมุดไป่ตู้门
名称
联系人
联系电话
联系地址
当事人
名称（姓名）
住所（住址）
联系电话
其他联系方式
案源登记内容
登记人：
年月日
案源处理意见
办案机构负责人：
年月日
备
注
登记号：