CRRT操作程序
开机自检
机器 1 安装管路、滤器、抗凝泵 准备 2 自动预冲
3 自检管路密闭性和压力感应正常，仅待用状态
连接 4 辨识留置导管，抽出封管液体，初步评价血流量
患者
5
引血 50ml/min
序贯single connection，排除肝素，降低血容量 同时double connection，肝素抗凝，容量稳定
Mg 2+ 1.56
Cl- 116
HCO3- 34.9 Lactate 0
Glucose 6.6
南京军总 140 0 1.5 0.94 110 35 0 10.5
复旦中山 140 3.5 2.4 0.8 105 39 0 7.3
Baxter 140 2 3.5 1.5 117 0 30 5.5
4L+B液 141 0 1.50 0.75 110 35 0 10.6
指采用后稀释法补充置换液时，置换液流量＞50ml/kg.h的CVVH
全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附毒素和炎症介质后与细 胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内
CRRT、PE、HP等不同血液净化模式相结合的方法
采用低血流量（150～200ml/min）、低透析液量（100～300ml/min）、 低超滤量（＜350ml/h）进行的血液透析，治疗时间6～12h/d，每周 3～7d。
肾后性 肾内梗阻、肾盂和输尿管梗阻、膀胱及以下部位梗阻
急性肾损伤
治疗原则
病 肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复肾脏灌注——MAP65～75
因 肾后性：解除尿路梗阻
治 疗
肾性：根据肾活检病理结果，应用GCS和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性 间质性肾炎
水电 解质 对 酸碱 症 平衡 支 持 感染
入量=前日入液量+500ml HCO3-＜15mmol/L，补充5%碳酸氢钠100～250ml pH＜7.2考虑透析 高血钾：钙剂、5%碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯
TMP、超滤率、溶质浓度，膜面积、孔径、孔隙率、 厚度及表面电荷
电荷、范德华力、生物亲和力
CVVHD
CVVHF 1：2
CVVHDF
溶质转运
K=（Cd/Cp）*Qd Cd=透析液溶质浓度，p=血浆，Qd=透析液流量
K后=SC*Quf
SC=Cuf/Cp，Cuf=滤出液溶质浓度，Quf=滤出液流量
K前=SC*Quf*[Qbw/（Qbw+Qr）]，SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct）
前+后
1：2，或TMP250～300mmHg反馈调控系统
K=（Ce/Cb）*Quf Quf=Qd+Qr+Qnet，Ce=滤出液浓度，Qnet=超滤速
血管通路
JV
FV
SV
留置时间
≥数周
数天～数周
≥数周
置管的体位要求
Trendelenburg体位
平卧，大腿外展 并外旋，稍屈膝
Trendelenburg体位
维持
临床评估
治疗 6 动态监测 实验室检查
CRRT机器参数
暂停 7 NS30～ 暂停recirculation——恢复：连接患者 终止 50ml/min 终止end treatment——恢复：机器准备
CRRT液体管理
时间
7:0015:00 15:0023:00 23:007:00
CRRT液体管理样表（ml）
CRRT清除率高于内源性清除率
非肾： UO＜200ml/12h 横纹 顽固性pHa＜7.15
肌溶 K+＞6.5mmol/L
解
容量超负荷
小分子：CVVHD 中大分子： CVVHF/CVVHDF 蛋白结合率高：HP
Mb17.5kD：高通量膜 CVVH/CVVHDF CK86kD：TPE或CPFA
无
可有
急性肾损伤
分类 原因
肾前性
有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、 肾自主调节反射受损等
肾小球疾病：快速进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性肾小球 肾炎、IgA肾炎等
急性肾小管坏死：药物、毒物、缺血 肾实质 急性间质性肾炎：药物、感染、食物
肾血管 肾动脉栓塞、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓等 疾病 恶性高血压、HUS、ITP、DIC
4LA液加10%KCl 1ml=0.335mmol/L，B液5%碳酸氢钠250ml，3～4L/h
CRRT的抗凝方案
CRRT抗凝方案选择流程图
手术、脏器出血、引 评 流液和伤口情况 估 抗血小板和抗凝药物
出凝血功能相关参数
活动出血、
出血停止 ＜3～7d， 术后＜ 3～7d
无抗凝 是
4%Citrate UFH灭活IIa/Xa1：1
CRRT适应证和禁忌支持
清除液体：药物无效的CHF（SCUF）合并AKI/MODS（CVVH） Sepsis：清除IL-6/IL-10、TNF-α、HMGB1，促进免疫细胞功能恢复 肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物
ARDS减轻肺水肿和清除炎症介质
MODS或AKI
APACHE II≥12分
营养：CRRT期间维生素C100～200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，叶酸1mg/d
CRRT
CRRT原理
水 超滤：HF/HD/UF对流
扩散：小分子 溶 质 对流：中大分子
吸附：蛋白、毒药物
TMP；超滤系数（Kuf＞20ml/H.mmHg为高通量）
膜面积、孔径、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速， 蛋白结合率
治疗入液量
医疗出液量
IV
EN 血液 UO 胃肠 引流
1240 980 400 100 200 400
840 350 0
300 100 300
200 200 0
200 100 200
CRRT 脱水 1200
600
200
总体 平衡 +120
-110
-300
注意 治疗暂停，且心力衰竭或急性肺水肿，在随后12～24h调整 事项 系统报警，调整目标脱水量略高于处方剂量
3期
≥353.6μmol/L，或需要肾脏 或无尿≥12h 替代治疗，或＜18岁，GFR
＜35ml/min.1.73m2
急性肾损伤
病史
病因线索
肾功能减 退的病程
体检
实验室 肾脏大小 及影像 学检查 贫血
肾性骨病
AKI
CKD
导致有效容量不足的各种疾病和情 况，肾性药物或毒物接触史、泌尿 系梗阻
较长时间水肿、腰酸、 尿中泡沫增多、蛋白 尿或血尿病史
置管技术难度
中难
易
难
置管深度
≤15cm（LJV20cm）
≥20cm
≤15cm
活动限制
颈部受限，难固定
下肢受限
并发症
偶气胸、心律失常 FA，腹膜后出血 中，致命性血气胸
CRBSI
低
高
低
血栓形成和/或狭窄
少
血栓发生率高
多
对导管周围血栓，拔管需谨慎，必要时请放射介入科或血管外科协助。
评价指标
high-flux
短时间内出现并进行性加重的UO减 较长时间夜尿增多、
少、胃肠道症状、Scr升高等
乏力纳差、面色苍白
皮肤干燥、弹性差、脉搏加快、低 贫血貌、毛发干枯、
血压或脉压缩小，皮疹，腹部肿块， 眼结膜和皮肤异常钙
少尿期见水肿、肺部啰音
沉积
正常或增大
缩小或结构异常（皮
质回声强、皮髓质界 限不清）
病程较短时不明显
可有明显贫血
物质转运系数（KoA）：特定Qb和Qf， 单位面积扩散的溶质转运能力
筛选系数（SC）：特定溶质透过透 0：无法透析
析膜的能力
1：自由透析
Qd≥4L/h时，膜面积≥1.5m2
AN69膜可吸附中小分 子蛋白如炎症因子
CRRT透析液和置换液（mmol/L）
Port
Na+ 143
K+
0
Ca 2+ 2.07
KDIGO2012：①48h内Scr升高≥26.5umol/L；或②Scr升高超过基础值的 1.5倍，且发生与7d之内；或③UO＜0.5ml/kg.h，时间≥6h
CRRTonline1995：采用24h或接近24h的长时间、连续性肾脏替代治疗
采用CVC建立血管通路，借助血泵驱动进行体外血液循环，同时以扩散 和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化，在滤器前和/或后需补 充置换液，或中间稀释法
肾脏 替代
肾& 非肾
适应证 BUN＞30mmol/L 非肾后性UO＜200ml/12h pHa＜7.2 K+＞6.5mmol/L 心包积液、脓毒症脑病/神经病变/肌病 持续的Na+＞160mmol/L，或＜115ml/12h 高热＞39.5℃ 肺水肿 药物过量且可被清除 病理性凝血障碍需输注大量血制品
Qb=50～300ml/min Qf=10～70ml/min Qd=10～70ml/min
清除炎症介质和细 胞因子，适于ICU
2
Qd+Qf≥20～ 25ml/kg.h
应用高通量血滤器；
Qb=50～300ml/min Qf=10～70ml/min
后稀释小分子 中大分子溶质
3
Qb=50～200ml/min Qf=20～30ml/min
非肾： SAP
改良Mashall评分≥2分≥48h
水肿＞20ml/kg，＞24h 电解质紊乱
胰性脑病
高热＞39℃，＞6h
CRRT适应证和禁忌证
适应证
病情进行性恶化
非肾： 脑干抑制、呼吸抑制、低体温、低血压