昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
昏迷病人常规检查快速血糖
➢ 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv
➢ 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。
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昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
➢ 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并 出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴。
•【病因诊断】
•全 •身 •性 •疾 •病
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主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
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•【病因诊断】
o 病史
o 体检 o 辅助检查
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昏迷的诊断思路及处理
【病因诊断】
•【昏迷的特征】
o 严重的意识障碍； o 随意运动丧失； o 对外界刺激失去正常反应； o 运动、感觉和反射
功能障碍。
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昏迷的诊断思路及处理
•意 •识 •障 •碍
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【临床特点与识别】
•觉醒障碍
•嗜睡
•昏睡
•昏 迷
•轻度昏迷 •中度昏迷 • 重度昏迷 •极重度昏迷
•意识内容的障碍
•←•呼吸衰竭 •←•循环衰竭
•呼吸兴奋剂 •抗休克
•水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、 •褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、 •大小便潴留或失禁、体温调节异常。
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【维持基础生命功能】
保持呼吸道通畅
➢ 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理
➢ 充分吸痰
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• 对周围事物及各种刺激均无反应；
• 对于剧烈刺激或可出现防御反射； • 角膜反射减弱； • 瞳孔对光反射迟钝； • 眼球无运动。
• 全身肌肉松弛； • 对各种刺激全无反应； • 深、浅反射均消失。
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•【临床特点与识
别】
脑死亡诊断标准：
o 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可 逆转的状态。
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【昏迷急救侧重】
➢ 院前抢救：分秒必争，边采集病史边抢
救，及时予以生命支持措施。
➢ 院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时
病因治疗；恢复脑功能，防治 并发症。
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【昏迷病人院前处理】
➢ 应迅速联系转上级医院； ➢ 转运前要做初步抢救处理； ➢ 侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通畅； ➢ 吸氧，输液（一般用生理盐水，16-40滴/分）；
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o 血压 o 呼吸 o 循环（心脏、末梢） o 头部情况 o 瞳孔 o 眼球位置 o 皮肤、粘膜 o 躯体运动功能 o 有否病理神经反射、脑膜刺激症等
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【辅助检查】
o 实验室检查：三大常规、血糖等； o 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等。
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• 很快又再入睡
•昏迷
•轻度昏迷 •中度昏迷
• 重度昏迷
•极重度昏迷
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• 昏
•迷
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•【临床特点与识
别】
•轻度昏 迷
•中度昏迷
• 深度昏迷
• 意识大部分丧失，无自主运动； • 对声、光刺激无反应； • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退 • 缩等防御反应； • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 • 吞咽反射等存在。
o 临床判断： ➢ 深昏迷； ➢ 脑干反射全部消失； ➢ 无自主呼吸。
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【识 别】
•识 •一、病史 •别 •二、昏迷程度的判断 •思 •三、病因诊断 •路 •四、鉴别诊断
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•【病 史】
•详 ➢ 起病形式 细 ➢ 首发症状 了 ➢ 伴随症状 解 ➢ 现场环境调查
步骤； o 辅助检查是确诊的重要
方法和依据。
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【病因诊断】
•颅 内
•颅 外
•（全身性）
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•【病因诊断】
•颅 •内 •疾 •病
局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫
•
痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：
•
常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞
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•【昏迷快速判断】
• 首 • 发 • 症
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•以剧烈头痛起病者： • 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。
•以高热起病者： • 感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。
•以早期表现为精神症状者： • 脑炎、中毒、颅内占位病变等。
•以眩晕或头晕为首发症状者： • 脑血管疾病、颅内占位病变等。
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【维持基础生命功能】
供氧，维持呼吸功能
➢ 监测血氧饱和度 ➢ 鼻导管给氧 ➢ 面罩-气囊供氧 ➢ 气管内插管-人工呼吸机
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【 】 •维持基础循环功能 尽快建立静脉通道
判断循环情况
➢ 大动脉搏动 ➢ 末梢循环情况 ➢ SaO2 ➢ 血压
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【昏迷病人处理原则】
o 及时生命支持措施 o 及时病因治疗 o 恢复脑功能 o 防治并发症
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【昏迷病人处理原则】
•脱水剂
•颅内外病因
•病因治疗
•大脑功能紊乱
•降温、减少脑耗氧量 •代谢促进剂
•高级神经活动受抑制
•苏醒剂
•脑水肿•←•昏迷
病 ➢ 工作生活情况 史 ➢ 过去史
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•【昏迷快速判断】
•起 病 形 式
•突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：
• 急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、 阿-斯综合征、严重颅脑外伤等。
•缓慢起病，逐渐加重：
• 颅内占位性病变、中枢感染、 •中毒或代谢性脑病等。
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•【昏迷快速判断】
• 工 • 作 • 生 • 活 PPT文档演模板
• 了解患者的职业、工 作、思想、家庭、婚姻情况， 寻找可能的有关发病因素， 注意有关精神刺激因素。
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【昏迷快速判断】
•
立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤
史既
•
•外伤后： 有中间清醒期：硬膜外血肿
•
数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿
和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。
脑膜刺激征： • 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等
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•【病因诊断】
•全 •身 •性 •疾 •病
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➢ 原发病变在颅外的脏器； ➢ 继发性脑弥散性损害； ➢ 脑损害为非特异性； ➢ 无局限性神经体征，无脑膜
刺激征。
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2020/11/16
昏迷的诊断思路及处理
•【要 求】
o 了解昏迷的病因和发病机理； o 熟悉昏迷的概念及临床表现； o 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊
和注意事项。
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【意识概念】
o 意识：中枢神经系统对内、外环境 中的刺激所作出的有意义的 应答能力。
•意识混浊 •精神错乱 •谵妄状态
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•觉 •醒 •障 •碍
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•【临床特点与识
别】 • 病理性睡眠过多过深 •嗜睡 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
• 处于熟睡状态，不易唤醒
•昏睡
• 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答
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【昏迷快速判断】
断 不 随 意 运 动 的 诊
•
•肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病 •扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病 •阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒 •癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤 •舞蹈样动作：风湿性脑病
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【昏迷快速判断】
•慢性肺病：肺性脑病
•肿瘤：脑转移、癌性神经病
•耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎
•内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危 象、
•
甲状腺功能减退症危象
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【昏迷快速判断】
味 呼 吸 气
•
•氨臭味：尿毒症 •肝臭味：肝性脑病 •烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 •大蒜味：有机磷农药中毒 •酒味：酒精中毒
o 按临床表现分级 o 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法
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•格 •拉 •斯 •哥 •昏 •迷 •计 •分 •法
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• 最高15分，最低3分，≤7分为昏迷， ≤3分为为脑死亡或预后不良
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•【昏迷的诊断程序】
o 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； o 体检和生命体征的观察是判断病因的重要
o 包括：意识内容、觉醒状态。
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【意识概念】
•意 •识
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•意 识
•内 •容
• 大脑皮质功能活动