<7.3 降低 多低于140mmol/L 初期增高，末期低 多低 增加
300~400mOsm/L
16.65~55.5mmol/L
高龄者（多为50岁以上） 药物（利尿剂、类固醇、高渗糖过 量）脱水、感染 倦怠、头痛、胃肠道症状
严重脱水、低血容量休克、常伴有 惊厥、震颤、偏瘫 （-）~（+） >7.3~7.4 增高 多高于150mmol/L 增高倾向 多增高 显著增加 >350mOsm/L 33.3~133.3mmol/L
昏迷的病因与鉴别
神经外科副主任医师 高德玉
昏迷的定义
昏迷是觉醒状态与意识内容以及 躯体运动均完全丧失的一种极严 重的意识障碍，对强烈的疼痛刺 激也不能觉醒。
昏迷的病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类
颅外疾病（全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变
渗透压异常与昏迷的病因
渗透压增高： 糖尿病昏迷 非酮性高渗性昏迷 尿毒症 高血钠症 急性酒精中毒 其它高渗性药物中毒
渗透压降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不当综合征 脑耗盐综合征
有局灶定位症状、伴或不伴脑 膜刺激征、脑脊液正常或异常
外伤性昏迷 非外伤性昏迷
外伤性昏迷
外伤性昏迷伴有局灶定位症状或 体征者，多见于脑挫伤、硬膜外 血肿、硬膜下血肿。
无动性缄默症
主要表现为缄默不语，四肢运动不能， 疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。 可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒 周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状 态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、 心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺 分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体 束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍， 缄默、不动均由意识内容丧失所致。
毒
类呈针尖样
有机磷农药中 缩小 毒
酒精中毒
扩大
CO中毒 氰化物中毒 阿托品中毒
缩小或扩大 扩大 扩大
苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
浅而慢，可 伴肺水肿
有蒜味，可 伴肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味 呼吸麻痹 增快
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
有脑膜刺激征、脑脊液含 血或不含血、不伴或伴局 灶定位症状
脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血
不伴局灶定位症状：①蛛网膜下腔出血； ②原发性脑室出血。 伴有局灶定位症状：①脑出血并蛛网膜 下腔出血；②脑外伤继发蛛网膜下腔出 血。
脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血
多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多 急性起病，发热为常有的前驱症状，伴 或不伴有局灶性定位症状。常见的有化 脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑 膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒 脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。
细胞数<0.5 ×109/L,早期以 中性为主,继而以淋巴细胞占 优势,蛋白增高,糖减少
项目 发病年龄 诱发因素
昏迷前症状
昏迷时症状
酮体 pH PaCO2 Na+ K+ ClBUN 渗透压 血糖
酮症酸中毒昏迷
非酮性高渗性昏迷
年轻者（多为30岁以下） 停用胰岛素或胰岛素耐药性增高、感染 等
烦渴、多饮、多尿、体重下降、恶心呕 吐、腹痛、倦怠或嗜睡 有酮味，Kussmaul大呼吸、无神经系 统体征 （+）~（+++）
脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别
诊断
鉴别诊断依据
脑挫伤
持续昏迷；CT示低密度水肿区见散在斑 点状出血灶或脑池高密度
硬膜外血肿 短暂昏迷 清醒 昏迷；CT示颅骨内 板下梭形高密度影
硬膜下血肿 持续昏迷或数日后昏迷； CT示硬膜下 新月形或半月形高密度影
非外伤性昏迷
有局灶定位症状或体征的非外伤 性昏迷主要见于脑部肿块性或破 坏性病变，如脑出血、脑梗死、 脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC 增多，常无局灶性症状
蛛网膜下腔出血 急性脑膜炎 某些病毒性脑炎
有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
脑出血 脑梗死 脑脓肿 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 脑肿瘤 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、 播散性或接种后脑炎
Glasgow昏迷评分表
Ⅰ睁眼动作
⒋不能理解语言
2分
⒈自动睁眼
木僵状态
①开眼存在； ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及 病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等 情感反应； ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食， 询问时可低声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭 眼表示“是”或“否”和周围人 交流； ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存 在，如垂直性眼球运动、瞳孔对 光反射存在； ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内 容丧失的一种特殊的意识障碍。临 床上表现为语言和运动反应严重丧 失，而皮质下的大多数功能和延髓 的植物功能保存或业已恢复，自发 性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存 在。可见于去皮质状态、无动性缄 默及植物状态。
去皮质状态
临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及 外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性 反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉 醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视， 视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、 吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、 瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫， 对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合 下，如行走、进食、上课或某些 操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小 时不等。发作时瞳孔对光反射存 在，且多数可被唤醒，故与昏迷 不难区别。
昏迷病因的鉴别
无局灶定位症状、无脑膜刺激征和 脑脊液改变 有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺 激征、脑脊液正常或异常 有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含 血、不伴或伴局灶定位症状
幕下肿块或破坏性病变
小脑或脑桥出血 脑干梗死 小脑脓肿 小脑或脑干肿瘤
弥漫性及代谢性病因所致
颅内弥漫性病变 代谢性脑病
颅内弥漫性病变
颅内感染（脑炎、脑膜炎） 广泛性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 癫痫
代谢性脑病
缺氧或缺血 低血糖 辅酶缺乏 内源性脏器功能衰竭 外源性中毒 内分泌病 体温调节障碍
假性昏迷
假性昏迷是意识并非真正丧失， 但不能表达和反应的一种精神状 态。它包括癔病性不反应状态、 木僵状态、闭锁综合征。
癔病性不反应状态
①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可 有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显 抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速 紧闭； ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位 的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在； ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理 反射； ④脑电图呈觉醒反应； ⑤暗示治疗可恢复常态。
慢性肝病 肾脏疾病 心脏病
糖尿病
内分泌疾病
慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷 低钠血症 心肌梗死 Adms-Stokes综合征 高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷 甲状腺脑病 肾上腺危象 肺性脑病
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别
瞳孔
皮肤粘膜
呼吸
其它
镇静麻醉药中 缩小、阿片
几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别
疾病
流行病学
化脓性脑膜 炎
结核性脑膜 炎
流脑和肺炎球菌脑 膜炎多冬春流行
无季节性
隐球菌脑膜 无季节性 炎
钩端螺旋体 夏秋季流行 脑膜炎
脑脊液
特殊诊断
混浊，细胞数>1.0×109/L,中 性占优势,蛋白增高,糖减少
微混,毛玻璃样,细胞数<0.5 ×109/L,早期以中性为主,继 而以淋巴细胞占优势,蛋白增 高,糖及氯化物下降
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症
临床表现
肝性脑病 有门脉高压体征，肝功能严重受损
尿毒症
尿改变或无尿，肾功能严重受损
肺性脑病 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒
休克性肺炎 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎
低钠血症 血清钠<125mmol/L
内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心
电图改变、内分泌功能异常
某些脑炎 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、
白质低密度灶
尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别
病症
临床表现
尿毒症
昏迷前多淡漠，有肌阵挛或震颤，
肾功能严重受损
高血压脑病 昏迷前多躁动，头痛较剧，视网膜
小动脉痉挛
妊娠子痫 昏迷前多有子痫抽搐发作，视网膜
小动脉痉挛
酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷
Adams的昏迷病因分类
无局灶症状和脑脊液改变 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
无局灶症状和脑脊液改变
中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病 危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 循环休克 癫痫 高血压脑病及子痫 高温及低温 脑震荡
代谢性脑病
肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病 心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊 乱） 胰性脑病 胃肠脑病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高渗性昏迷
代谢性脑病
低血糖昏迷 内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、 甲状腺脑病、肾上腺危象） 缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性 脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、 电击） 电解质、酸碱失衡 体温失衡（中暑、低温昏迷）